TÜRK TIBBI NEREYE GİDİYOR?
Liyakatsizlik, Kitleselleşme ve Çöken Tıp Eğitimi Üzerine Bir Analiz
Prof. Dr. F. Cankat Tulunay
Özellikle son yıllarda Türkiye’de sağlık hizmetlerinin yetersiz kaldığı, doktorların yolsuzluklara karıştığı ve hatta bazı olaylarda kasıtlı ölümlerle ilişkilendirildiği iddiaları, tıp dünyasına olan güveni ciddi biçimde sarsmıştır. Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olağanlaşmış, doktor-hasta ilişkisi derin bir güven krizine dönüşmüştür. Sağlık Bakanlığı yıllardır Türkiye’de yeterli doktor olmadığını vurgulamaktadır. OECD ve Avrupa ülkeleri verilerine göre Türkiye, 1000 kişiye düşen doktor sayısında yaklaşık 2,2 ile OECD ortalaması olan 3,7’nin oldukça altında yer almaktadır. Buna karşılık Yunanistan’da bu oran 6,6; Belçika’da 6,5; Avusturya’da 5,5’tir. ABD’de yaklaşık 2,6 ve İngiltere’de 2,8 doktora karşılık gelmektedir. Ancak sağlık sistemi yalnızca doktor sayısı ile ölçülmez. Asıl mesele doktorun niteliğidir. Sadece sayıyı artırarak sağlık sisteminin düzeleceğine inanmak büyük bir yanılgıdır. Her mahalleye bir tıp fakültesi açmak kaliteyi yükseltmek değil, çoğu zaman kaliteyi düşürmek anlamına gelir. Son yıllarda Türkiye’de yaşanan süreç tam olarak budur: kaliteyi yükseltmeden niceliği artırmak.
Tıpta Uzmanlık Sınavı (TUS), artık yalnızca doktorların uzmanlık dalı seçtiği merkezi bir yarış değildir. TUS aynı zamanda Türkiye’deki tıp eğitiminin kalitesini, fakülteler arasındaki uçurumu, hekimlerin psikolojik yönelimlerini ve sağlık sisteminin geleceğini gösteren en somut göstergelerden biri haline gelmiştir. Son 10 yıllık TUS verileri incelendiğinde çok net bir tablo ortaya çıkmaktadır. Tıp fakültesi sayısındaki ve kontenjanlarındaki dramatik artışa paralel olarak temel ve klinik bilim net ortalamalarında belirgin bir düşüş yaşanmıştır. Özellikle 2016–2017 dönemlerinde daha yüksek seyreden ortalamalar, son yıllarda ciddi biçimde gerilemiştir. Bu durum yalnızca öğrencilerin başarısızlığı değil, tıp eğitiminin standart kaybettiğinin göstergesidir.
Yeni açılan bazı tıp fakültelerinde yeterli temel bilim hocası bulunmamakta, laboratuvarları eksik kalmakta, klinik eğitim yeterince verilememekte ve öğrenciler gerçek hasta pratiği yerine test çözmeye yönlendirilmektedir. Bazı öğrenciler kadavra görmeden mezun olmakta, bazı fakültelerde ise eğitim fiilen “TUS hazırlık sistemine” dönüşmektedir. Üniversite eğitimi yerini soru bankalarına bırakmaktadır. Bugün birçok öğrenci için tıp eğitimi amfide değil, TUS dershanesinde tamamlanmaktadır. Bu son derece tehlikelidir. Çünkü tıp fakültesinin amacı test çözen insan yetiştirmek değil, bilimsel düşünebilen hekim yetiştirmektir.
Kontenjan artışının en dramatik sonuçlarından biri, TUS net ortalamalarındaki düşüştür. Son yıllarda kontenjanların on binleri aşmasıyla birlikte Türkiye genelinde temel ve klinik bilim netlerinde belirgin gerileme görülmektedir. Bu durum, tıp eğitiminin her fakültede aynı standartta verilemediğini göstermektedir. Bazı fakültelerde temel bilim hocaları olmadan eğitime başlanması, öğrencilerin klinik gözlem yerine yalnızca “test kitapları” üzerinden eğitim almasına neden olmuştur. TUS artık “bilgi ölçen” bir sınavdan çok, eksik eğitimin telafi edilmeye çalışıldığı büyük bir ezber yarışına dönüşmüştür. Hatta bazı fakülteler fiilen TUS kursu gibi çalışmaya başlamıştır.
Son yıllarda TUS tercihleri incelendiğinde başka dramatik bir tablo ortaya çıkmaktadır. Eskiden Beyin Cerrahisi, Genel Cerrahi ve Kadın Doğum gibi ağır branşlar en yüksek puanlarla tercih edilirken, bugün Dermatoloji, Plastik Cerrahi, Radyoloji ve Göz Hastalıkları gibi alanlar zirveye yerleşmiştir. Bu yalnızca “rahat branş” tercihi değildir. Bu durum; sağlıkta şiddet, malpraktis korkusu, ağır nöbet yükü, tükenmişlik ve hukuki baskı nedeniyle genç doktorların riskli alanlardan kaçtığını göstermektedir. Birçok genç hekim artık “Bir komplikasyon olursa hayatım mahvolabilir” düşüncesiyle hareket etmektedir. Bu nedenle bazı yıllarda Genel Cerrahi, Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Beyin Cerrahisi kontenjanlarının ciddi kısmı boş kalmıştır. Bazı dönemlerde Çocuk Sağlığı kontenjanlarının doluluk oranı %50’lere kadar gerilemiştir. Bu yalnız uzmanlık tercihi problemi değildir. Bu, geleceğin sağlık güvenliği krizidir. Türkiye önümüzdeki 10–20 yıl içinde kaliteli cerrah bulmakta ciddi sorun yaşayabilir.
Bugün TUS başarı sıralamaları yalnız bireysel başarıyı değil, Türkiye’deki tıp fakülteleri arasındaki kalite uçurumunu da göstermektedir. Bir tarafta Hacettepe, Cerrahpaşa, İstanbul Tıp (Çapa), Ankara Tıp, Ege, Gazi ve Dokuz Eylül gibi köklü kurumlar vardır. Diğer tarafta ise akademik kadrosu yetersiz, klinik altyapısı eksik, hızla açılmış ve bilimsel kültürü oturmamış fakülteler bulunmaktadır. İlk 100 ve ilk 1000 TUS derecelerinin büyük kısmı hâlâ köklü fakültelerden çıkmaktadır. Bazı yıllarda en yüksek ve en düşük puanlı fakülteler arasındaki fark 100 puana kadar ulaşmıştır. Bu yalnız öğrenci farkı değildir. Bu akademik kültür farkıdır, bilimsel gelenek farkıdır, eğitim ortamı farkıdır.
Türkiye’de yaşanan süreç artık yalnızca bir eğitim problemi değildir. Tıp fakülteleri giderek bilimsel kurum olmaktan çıkıp kitlesel diploma dağıtan yapılara dönüşmektedir. Bu durum bazı fakülteleri fiilen “sağlık yüksek okulu” seviyesine indirmiştir. Çünkü modern tıp eğitimi yalnız teorik bilgi değil; bilimsel metodoloji, klinik gözlem, araştırma kültürü ve etik muhakeme gerektirir. Bunların olmadığı yerde diploma olabilir ama gerçek anlamda hekimlik oluşmaz.
Akademik sistemdeki erozyon da giderek büyümektedir. Uluslararası yayını olmayan, bilimsel üretimi sınırlı, ciddi atıf almamış kişilerin akademik sistemde hızla yükselebilmesi üniversiteleri bilim kurumundan uzaklaştırmaktadır. Bazı kurumlarda liyakat yerine idari yakınlık, politik aidiyet ve kadro ilişkileri ön plana çıkmaktadır. Üniversite sistemi giderek bilim yuvasından bürokratik-idari şubeye dönüşmektedir. Akademik unvan artık bilimsel üretimin değil, sistem içi yükselmenin sembolü haline gelmektedir.
Bu nedenle akademik unvan sistemi tamamen yeniden düzenlenmelidir. Doçentlik ve profesörlük “ömür boyu memuriyet” statüsü olmaktan çıkarılmalıdır. Her akademisyen belirli aralıklarla uluslararası yayın, proje ve bilimsel etki açısından yeniden değerlendirilmelidir. Bilim üretmeyen kişinin yalnızca idari pozisyonunu koruyarak akademik sistem üzerinde etkili olması sürdürülebilir değildir. Doktor Öğretim Üyesi kadroları da sınırsız bekleme alanı olmamalıdır. Belirli süre içinde akademik kriterleri sağlayamayan kişiler sistem dışında kalmalıdır. Üniversite sistemi sosyal güvenlik kurumu değil, bilim üretim merkezidir.
Temel bilimlerden kopuş da ciddi boyuttadır. TUS’un temel bilim netlerindeki düşüş, öğrencilerin laboratuvar düşüncesinden, bilimsel metodolojiden ve araştırma kültüründen uzaklaştığını göstermektedir. Birçok öğrenci makale okumadan, deneysel düşünmeden ve yalnızca soru bankası çözerek mezun olmaktadır. Tıp bilimi yerine test tekniği öğretilmektedir. TUS’un “Temel Bilimler” kısmındaki net düşüşü, öğrencilerin yalnızca gelecekteki sınava odaklandığını göstermektedir.
Yabancı dil problemi de aynı derecede kritiktir. Modern tıbbın dili İngilizcedir. Güncel literatürü takip edemeyen bir hekimin çağdaş tıp üretmesi mümkün değildir. Ancak Türkiye’de uzmanlık sınavına giriş için gereken yabancı dil düzeyi son derece düşüktür. Bu durum mezuniyet sonrası eğitimin niteliğini de ciddi biçimde düşürmektedir. Yabancı dil engeli nedeniyle birçok hekimin bilimsel literatürü takip etme kapasitesi sınırlanmaktadır.
Tıp Eğitiminde "Lisanslama" Barajı: Mezun olan herkesin doğrudan doktorluk yapması engellenmelidir. Bu gün her tıp fakültesinden doktor çıkmamakta, bir kısmından yalnız ‘’tıp fakültesi mezunu’’ çıkmaktadır. Dünya genelinde tıp fakültesi diploması, birçok gelişmiş ülkede tek başına "hekimlik yapma yetkisi" vermez. Diplomanın üzerine, devletin veya bağımsız kurulların belirlediği standartları ölçen merkezi bir lisanslama sınavı (Licensing Exam) şartı koşulur. Bu sınavlar, fakülteler arasındaki eğitim kalitesi farkını eşitlemek ve toplum sağlığını korumak için bir "emniyet supabı" görevi görür. İşte bu sistemi en sıkı şekilde uygulayan başlıca ülkeler:
Amerika Birleşik Devletleri (USMLE): Dünyadaki en kapsamlı ve zorlu sistemdir. ABD'de tıp fakültesini bitirmek doktorluk yapmak için yeterli değildir. USMLE (United States Medical Licensing Examination) üç aşamadan oluşur:
- Step 1: Temel bilimler bilgisini ölçer.
- Step 2 (CK): Klinik bilgi ve beceriyi ölçer. (Genellikle mezuniyet aşamasında alınır).
- Step 3: Bağımsız doktorluk yapabilme yetisini ölçen son aşamadır. Bu sınavları geçemeyen bir mezun, ABD topraklarında hastaya dokunamaz.
Birleşik Krallık (PLAB / UKMLA): İngiltere'de doktorluk yapmak isteyen (hem kendi mezunları hem de dışarıdan gelenler için) merkezi bir sistem mevcuttur. UKMLA (UK Medical Licensing Assessment): 2024 yılından itibaren tüm tıp mezunları için zorunlu hale getirilmiştir. Bu sınav, tüm doktorların asgari güvenli uygulama standardına sahip olduğunu garanti eder.
Kanada (MCCQE): Kanada'da tıp mezunlarının MCCQE (Medical Council of Canada Qualifying Examination) adlı merkezi sınava girmesi zorunludur. Bu sınavdan geçer not alamayan bir aday, tıp fakültesi bitirmiş olsa bile lisanslı bir hekim olarak çalışamaz.
Almanya (M2 ve M3 Sınavları): Almanya'da tıp eğitimi aşamalı devlet sınavlarına (Staatsexamen) bölünmüştür. M2 (İkinci Devlet Sınavı): Klinik eğitimin sonunda yapılan merkezi yazılı sınavdır. M3 (Üçüncü Devlet Sınavı): Mezuniyet öncesi yapılan sözlü ve pratik sınavdır. Bu sınavları geçemeyen aday "Approbation" (hekimlik lisansı) alamaz.
Diğer Ülkeler
- Güney Kore: Mezuniyet sonrası merkezi bir tıp lisans sınavı mevcuttur.
- Japonya: "Japonya Ulusal Tıp Sınavı" (National Medical Practitioners Qualifying Examination) zorunludur.
- Fransa: Tıp eğitimi boyunca çok sayıda eleme sınavı yapılır ve uzmanlık öncesi merkezi sınavlar (EDN) belirleyicidir.
Türkiye ile Karşılaştırma ve Analiz
Türkiyede de en az başarı puanı %70 olan ‘’TÜRKİYE TIBBİ YETERLİK SINAVI, TTYS’’ isminde merkezi bir sınav şarttır. Diplomayı fakülte verir, ancak çalışma yetkisini devlet (veya bağımsız kurul) onaylar. Eğer bir fakülte sürekli olarak %70 barajının altında kalan mezunlar veriyorsa, o fakültenin akreditasyonu iptal edilir.
Şu an Türkiye'deki durum ise; merkezi bir "lisanslama" sınavı olmadığı için, fakültenin kalitesine bakılmaksızın mezun olan herkesin "doktor" ünvanıyla doğrudan sisteme dahil olmasıdır. Soruların yarısını bile yapamayanların (TUS'ta 50 puan altı) hayati branşlarda uzmanlaşabilmesi riskini körüklemektedir. Bu sınav sonucunda tüm tıp fakültelerinden bu sınavda başarılı olanalar doktor olabilecektir. Bu sınavların sonuçlarına göre de tıp fakülteleri akredite edilecek, devamlı olarak başarısız öğrenci yetiştiren sözde fakülteler kapanacaktır.
Bu nedenle merkezi bir Türkiye Tıbbi Yeterlilik Sınavı (TTYS) zorunlu hale getirilmelidir. Bu modelde diploma üniversite tarafından verilmeli, klinik çalışma yetkisi bağımsız kurul tarafından onaylanmalıdır. Örneğin minimum başarı barajı %70 olabilir. Eğer bir fakülte sürekli olarak bu barajın altında kalan mezunlar veriyorsa, o fakültenin akreditasyonu iptal edilmeli ve gerekirse kapatılması tartışılmalıdır. Çünkü bugün Türkiye’de her tıp fakültesinden doktor değil, bazen yalnızca “tıp fakültesi mezunu” çıkmaktadır.
Türkiye’de köklü tıp fakülteleri “bilimsel vahalar” veya “kurtarılmış akademik bölgeler” olarak korunmalıdır. Bu kurumlar liyakat esaslı, akademik olarak özerk, güçlü bütçeli ve araştırma merkezli yapılar haline getirilmelidir. Amaç, sistem tamamen bozulsa bile bilimsel çekirdeği koruyabilmektir.
Akademik maaş ve AR-GE sistemi de yeniden yapılandırılmalıdır. Bir profesör geçim sıkıntısı çekmeden, yalnızca bilim üreterek dünya standartlarında yaşayabilmelidir. Bilim insanı sürekli ekonomik baskı altındaysa bilim üretemez. Bir akademisyen Maslow piramidinin en alt basamağındaki ekonomik kaygılarla uğraşıyorsa enerjisini araştırmaya değil hayatta kalmaya harcar.
Bugün birçok asistanın YouTube videolarından ameliyat öğrenmeye çalışması yalnız bireysel trajedi değil, sistemik çöküştür. “WhatsApp tıbbi danışmanlığı” gibi absürt uygulamaların normalleşmesi de aynı çürümenin sonucudur. Mezun olan birçok hekim klinik karar verme yeteneğinden yoksun hale gelmekte, pratikte tecrübe yerini “hızlı cevap kültürüne” bırakmaktadır. Hekimlik; sabır, ustalık ve deneyim isteyen bir sanatken, sistem giderek “hızlı diploma – hızlı uzmanlık – hızlı para” döngüsüne dönüşmektedir.
Toplumsal ve etik çöküş de giderek belirginleşmektedir. Doktorlara yönelik şiddet olağanlaşmış, doktor-hasta ilişkisi güven krizine dönüşmüş, yolsuzluk, usulsüz rapor düzenleme ve etik dışı uygulamalar daha görünür hale gelmiştir. Bir zamanlar toplumun en saygın mesleklerinden biri olan hekimlik, bugün en ağır eleştirilen alanlardan biri haline gelmiştir.
Bugün Türkiye’nin en büyük problemi yalnız ekonomik kriz değildir. Asıl problem liyakatsizlik, bilimsel kalite kaybı ve akademik çürümedir. Bugün düşük puanlarla kritik branşlara girilebildiği, asistanların YouTube videolarından ameliyat öğrenmeye çalıştığı, “WhatsApp tıbbi danışmanlığının” yaygınlaştığı ve bilimsel üretim yerine idari sadakatin ödüllendirildiği bir sistem oluşmaktadır. Bu yalnız eğitim problemi değildir. Bu doğrudan toplumun yaşam hakkı problemidir.
Önerilen reformlar sert görünebilir. Ancak bazen hastanın hayatını kurtarmak için kangren olmuş uzvun kesilmesi gerekir. Bilimsel olarak çökmüş kurumları yalnızca siyasi veya bürokratik nedenlerle yaşatmaya çalışmak, uzun vadede toplumun yaşam hakkını tehdit eder.
Eğer bu süreç devam ederse önümüzdeki yıllarda kaliteli cerrah sayısı azalacak, bilimsel üretim düşecek, sağlık sistemine güven çökecek ve tıp eğitimi tamamen sınav ezberine dönüşecektir.
Tıp fakültesi sayısını artırmak kolaydır. Ama kaliteli hekim yetiştirmek onlarca yıl ister. Ve bir ülke bilim insanını kaybetmeye başladığında yalnız akademisini değil, geleceğini de kaybeder.