Türkiye tarihinde görülmemiş bir soygun devri geçiriyor. Deniz Feneri ve bazı belediyelerin soygunları gibi birkısım soygun gündemi meşgul ederken bazı soygunlar, ilaç soygunu gibi, sessiz sedasız devam ediyor… Bir taraftan, hangi ilişkilerle bilinmez (!!), dünyanın hiçbir ülkesinde geri ödemesi olmayan, ilaç bile sayılmayan sözde ilaçlara milyonlar ödenir ama Aktütün karakolunu güçlendirmek için gerekli birkaç bin lira bulunamaz ve yetkililer vicdanları rahat uyurlar….
Daha önceki yazılarımızda detaylı olarak sizlere VYTORIN (INEGY) hikayesini, etkisinin şüpheli olduğunu, kanser yaptığına dair ciddi iddialar olduğunu ve bazı rütbeli sahtekarların bu işten nasıl nemalandığını anlatmıştık… Anlayana sivrisinek saz, anlamayana INEGY az!… Bilindiği gibi Inegy, 10 mg ezetimib (EZETROL) ile 40 mg veya 20 mg simvastatin (ZOCOR) un kombinasyonu ve Türkiyede 10+40 mg Inegy perakende satış fiyatı RXMedia ya göre 109.80 YTL ve raporla bedeli devlet tarafından ödenir. Şimdi sıkı durun, bu ilacı tek tek alırsanız, yani 28 tablet 10 mg EZETROL (75.75 YTL) ve 28 tablet 40 mg ZOCOR ((21.87 YTL) toplam 97.62 YTL, (jeneriğini alırsanız, LİPOVAS, ZOVATİN gibi ödeyeceğiniz ücret 17.5 YTL. Ne var bunda demeyin, bir ayda 12.18-16.55 YTL fazladan ödeyeceksiniz, devlet milyonlarca lira içeri girecek. Yetkililer ve firmalar şimdi bir sürü hikaye anlatacaklar.. diyecekler ki bu fiyar 5 Avrupa ülkesinin referansına göre verildi!!! Bu hikayelere karnımız tok. Önce bilimsel yönden soralım, deniyorki biz geri ödeme için şart koyduk, LDL düzeyi diğer statinlerle 3 aylık tedavide 100 mg’ın altına düşmemişse bu kullanılabilecek.. Halbuki statin kullanım şartı olarak LDL nin 160 mg, 65 yaş üzeri 130 mg olma şartı getirilmiş (bazı hastalıklarda 100 mg). Bu ne biçim değerlendirme?.. Daha önemlisi bazı durumlarda statin kullanılamadığının belirlendiği durumda INEGY kullanılır deniyor ve bunun içindeki maddelerden birisinin ZOCOR olduğu unutuluyor. Yani ZOCOR kullanamayan INEGY kullanabilecek??? Ve üstede bir sürü para ödeyeceksiniz.. Deveye sormuşlar, boynun neden eğri diye, deve nerem doğru demiş… Anlayana sivrisinek saz!!!!
ABD de Astra Zeneca hakkında 10.000 den fazla tazminat davası açıldı. Sebep, firmanın SEROQUEL isimli antipsikotik ilacının diyabet yapıcı yan etkisinin yeteri kadar hastalara duyurulmadığı.. Benzer şekilde ve ayni gerekçe ile Lilly firmasını ZYPEXA sı içinde davalar açıldı ve firma hatasını kabul ederek dava açan 28.000 kişiyle anlaşarak 1.2 milyar dolar ödemeyi kabul etti, acaba bizim hastalarda bu yan ekiler görülmüyor mu? veya bizim hastalar aptalmı? ( Zyprexa mahke dosyası için bakınız:http://lawprofessors.typepad.com/tortsprof/files/memorandum_final_judgme...).1998 Yılında 66 milyon dolar olan Seroquel satışı 2005 yılında 2.75 milyar doları buluyor. Nasıl oluyor? Off-label (endikasyon dışı) kullanım ile. New York Weitz ve Luxenberg hukuk bürosu avukatlarından 1700 kişiyi temsil eden avukat Mr. Pennock hastaların %67’inin bu ilacı off label (uykusuzluk, depresyon, anksiyete, Alzheimer, post-travmatik stres gibi) kullandığını ve hastalarda pankreatit, diyabet gibi çok ciddi yan etkiler ortaya çıktığını bildiriyor. FDA bu ilaçların yaşlı demanslılarda kullanımını yasaklarken (black box), bizim geri ödem kurumumuz hastaları FDA için endikasyon dışı kullanımlarda da ödemeye devam etmekte. Ölen ölür, kalan sağlar bizimdir!!!
Bu ilaçların zararları tabii ki bukadar değil. Son senelerde gittikçe artan bir olguda, bazı reçeteli santral etkili ilaçların ilaç iptilasına sebep olması. Ritalin, Xanax, Oxycontin gibi daha iyi bilinenler yanında antiepileptik, antipsikotik ve antidepressanlarda ciddi problem yaratmakta. Seroquel (ketiapin), Neurontin (gabapentin) ve Paxil (paroxetin) gibi ilaçlar bunlara örnek gösterilebilir. Örneğin Seroquel sokaklarda “Quel, Suzie Q, ve Baby heroin” ismiyle satılmakta, kokainle beraber kullanıldığında “Q-ball”ismini almakta. Son senelerde özellikle ABD de seroquel kokainle beraber kullanılmak için heroinin yerini almıştır (heroin+kokain’e “speed-ball” denilmekte). Seroquel iptilası hapisanelerde de büyük problem yaratmakta, Los Angeles şehir hağpishanesinde yapılan bir araştırmada mahkumların üçte birinin seroquel kullandığını göstermiştir. Benzer şekilde son senelerde daha çok ağrı tedavisinde kullanılmaya başlanan Neuronti,n’inde iptila yapma potansiyali dikkati çekmektedir (Waters, BM., Joshi, KG. Intravenous Quetiapine- Cocaine Use (Q Ball). Am J Psychiatry 164:1, 2007.; Pierre, JM., Shnayder, I., Wirshing, DA., Wirshing, WC. Intranasal Quetiapine Abuse. Am J Psychiatry. 161:9, 2004; Vigneau, CV., Guerlials, M., Jolliet, P. Abuse, Dependency, and Withdrawal with Gabapentin: A first Case Report. Pharmacopsychiatry. 40, 2007; Pittenger, C, Desan, PH. Gabapentin Abuse and Delierium Tremens Upon Gabapentin Withdrawal. J. Clin. Psychiatry. 68:8. 2007)
Son senelerin yine en büyük aldatmalarından birisi mahkeme kararlarının açıklanması ve İngilterede “bilgi edinme yasasına” dayanarak İngiltere Sağlık bakanlığı ve ilgili kurumlarından PAXIL ile ilgili gizli bilgilerin açığa çıkmasıdır. Bundan birkaç sene önce New York baş savcısı Eliot Spitzer’in GSK, Pfizer gibi firmaların dosyaları ve yazışmakarına el koyması bir çok firmanın kirli çamaşırlarını açığa çıkarttı. Bu sayede birçok firmanın negatif çıkan araştırmaları yayınlamadıklarını, yan etkileri sakladıkları ve hayaley yazarlar tarafından tamamen sahte makaler yayınladıkları ortaya çıktı.
Uzman tanıkların Paxil için verdikleri ifadeler sonunda kamuya mal oldu. Dr. Peter Breggin yaptığı basın toplantısında “GSK Paxil ile olan intiharları saklamış ve FDA’e verdiği raporlarda Paxil ile ilgili intihar olgularının sayıları az gösterilirken, plasebo grubundaki intiharlar abartılmıştır. GSK ayni zamanda Paxil’in şiddeti artırdığını ve vahşi davranışlara sebep olduğunuda sasklamıştır” diyerek GSK yı ciddi biçimde suçladı. Uzman tanık raporları GSK nın sistematik olarak bilgileri nasıl sakladığını, intihar ve şiddet yanında bunlar için risk faktörü olan Paxil’in akathisia (ajitasyon ve hiperaktivite) yaptığının da saklandığı ortraya çıktı. GSK nın baskıları sonucu Breggin’in raporuna sansür uygulandıysada daha sonra “Güney Missipi bölge mahkemesi raporun yayınlanmasını kabul etti ve rapor yayınlandı (http://www.breggin.com/Breggin%20Paxil%20Lacuzong%20Report%20Filed%20with%20Court.pdf.). Sonuçta Paxil’in plasebodan 3.8 misli, trisiklik antidepressanlardan 3.6 misli daha fazla intihara sebep olduğu ve bu oranın FDA kriterlerine göre sık (frequent) görülen bir yan etki olduğu ortya çıktı ve bundan sonra prospektüse ilave edildi ve FDA tarafından kara kutu konuldu. 14 Haziran 2008 de The Wall Street Journal kamuoyuna, GSK nın araştırma sonuçlarını manipüle ettiğini ve Paxil’in intiharlara sebep olduğunu ve başlangıçtan itibaren bunun bilinmesine rağmen bunun sağlık otoriteleri ve kamuoyundan saklandığını duyurdu. Benzer şekilde Lilly firmasının Prozac’I ile ilgili yan etkiler ve intiharlar da firma tarafından ve daha vahimi FDA tarafından saklanmış ve British Medical Jornal tarafından intihar datalarının yayınlanmasına rağmen FDA inkar etmeye devam etmiş ancak 2007 de bunları kabul etmek ve uyarı koymak zorunda kalmıştır ( bu konuda daha fazla bilgi için: Medication Madness: A Psychiatrist Exposes the Dangers of Mood-Altering Medications (2008); SPECIAL REPORT
Court Filing Makes Public My Previously Suppressed Analysis of Paxil’s Effects, Ethical Human Psychology and Psychiatry, Peter R. Breggin, Volume 8, Number 1, 2006)
Paxil ve diğer bazı SSRI grubu antidepressanlar hakkındaki diğer bir ciddi itham ise, bunların bağımlılık yaptıkları ve ciddi kesilme belirtileri olduğu. Hernekadar firmalar bunu reddetmekteyse de bu konuda mahkeme kararları bile ortaya çıkmıştır. 2002 Yılında Los Angelesta açılan bir davada Paxil’in bağımlılık yaptığı ve ilaç kesildiğinde çok ciddi kesilme belirtileri ortaya çıktığı ileri sürüldü. Her zaman olduğu gibi bu iddia da ilaç firmaları tarafından hemen red edildi ve daha sonra bunun bağımlılık olmadığı, bunun “discontinuation sendromu veya fenomeni” olduğu ileri sürüldü. Yapılan araştırmalarve DSÖ bilghileri kesilme belirtilerinin veya sendromunun en şiddetli olarak Paroksetinde (PAXIL) görüldüğünü ortaya koydu. Neydi bu bulgular?.. Bulantı-kusma, letarji, uykusuzluk,kabus görme, titremeler, letarji, konfüzyon, ataksi, miyalji, baş ağrısı, sersemlik, denge bozukluğu,ajitasyon, agressif davranışlar gibi hastanın yaşamını bozan önemsiz (!) bulgulardı (morfin veya heroin kesilme belirtilerinden farklı mı?). Her nekadar bazı hastalar bu dönemde intihar etmiş veya cinayet işlemiş olsalar da!!!!
Gelecek yazıda devam edecek…
Not: Yazımızın tek taraflı olmaması için yazdıklarımızla ilgili olarak Türkiye GSK nın görüşüne başvurduk. Lütfedif bize ciddi bir şekilde cevaplarını gönderdiler. Cevapları olduğu gibi aşağıda bulabilirsiniz. Duyarlılıklarından dolayı GSK yetkililerine teşekkür ederim.
Sayın Prof.Dr. Cankat Tulunay,
GSK’ya iletmiş olduğunuz döküman için teşekkür ederiz. Öncelikle belirtmek isteriz ki, dökümanda yeralan paroksetinle ilgili malformasyon riski, ilaç bağımlılığı, yan etki profili ve gebelikte kullanım hakkında onaylı paroksetin prospektüsünde güncel ve bilimsel veriler ile uyumlu olarak yeterli bilgi bulunmaktadır. Bu konularla ilgili mevcut bilimsel verileri ve referansları da aşağıda bulabilirsiniz.
İlaç Bağımlılığı:
Paroksetin ile kesilme semptomlarının meydana gelmesi alışkanlık/bağımlılık yapan ilaçlar veya madde kötüye kullanımında olduğu gibi değildir(1) .
Paroksetin’in bağımlılığa yol açtığına dair güvenilir bilimsel kanıt yoktur. SSRI ve SNRI’lar dahil psikotropik tedavilerin bırakılmasına bağlı bildirilen semptomlar, bağımlılık yapan psikoaktif maddelerin kesilmesi ile bildirilenlerden farklıdır. (2)
Paroksetin prospektüsünde de belirtildiği gibi erişkinlerdeki klinik çalışmalarda, paroksetin ile tedavi edilen hastaların %30’unda, plasebo ile tedavi edilen hastaların %20’sinde tedavinin kesilmesinde advers etkiler meydana gelmiştir.
Gebelikte kullanım ve malformasyon riski:
Prospektüsümüzde belirtildiği üzere paroksetin gebelik kategorisi D’dir. Hayvan çalışmaları herhangi bir teratojenik veya seçici embriyotoksik etki göstermemektedir. İlk trimesterde antidepresan ilaç kullanımına maruz kalmayı takiben gebelik sonuçlarının araştırıldığı son epidemiyolojik çalışmalarda; paroksetin kullanımı ile ilişkili konjenital malformasyon riskinde artış yanında, kardiyovasküler malformasyon riskinde de artış izlenmiştir. Ancak, bir başka çalışmada ise gebeliğin erken döneminde paroksetine maruz kalan kadınların bebeklerinde majör malformasyon riskinde artış olmadığı bildirilmiştir. Paroksetin veya diğer selektif serotonin geri alım inhibitörlerini kullanan gebe kadınlarda ayrıca erken doğum bildirilmiştir; ancak ilaç tedavisiyle aralarında neden-sonuç ilişkisi saptanmamıştır. Paroksetin, potansiyel yararı olası riskleri karşılamıyorsa gebelikte kullanılmamalıdır. Anneleri paroksetin veya diğer selektif serotonin geri emilim inhibitörlerini gebeliklerinin son safhalarına kadar kullanmaya devam eden yeni doğanlar gözlem altında tutulmalıdır; çünkü gebeliğin üçüncü trimesterinin sonunda paroksetine veya diğer selektif serotonin geri alım inhibitörlerine maruz kalan yenidoğanlarda komplikasyonlar bildirilmiştir. Ancak, ilaç tedavisi ile neden-sonuç ilişkisi saptanmamıştır. Bildirilen klinik bulgular şunlardır: solunum güçlüğü, siyanoz, apne, nöbet, ısı dengesizliği, beslemede zorluk, kusma, hipoglisemi, hipertoni, hipotoni, hiperrefleksi, titreme, sinirlilik, iritabilite, letarji, devamlı ağlama ve uyuklama hali. Bazı olgularda rapor edilen semptomlar neonatal kesilme sendromu olarak bildirilmiştir. Olguların çoğunda komplikasyonlar doğumdan hemen sonra ortaya çıkmış veya doğumu takibeden 24 saat içinde bildirilmiştir.
Az miktarda paroksetin anne sütü ile atılır. Yayınlanmış çalışmalarda paroksetin emzirilen bebeklerin serum konsantrasyonlarında tayin edilebilir düzeyin altında (<2ng/ml) veya çok düşüktür (<4ng/ml). Bu bebeklerde ilaç etkisi gözlenmemiştir. Yine de, paroksetin anneye sağlaması beklenen yararları bebeğe olan potansiyel riskinden fazla değilse emziren annelerde kullanılmamalıdır.
Paroksetin ile emziren annelerde yapılan ve önemli tıp dergilerinde yayınlanan bazı klinik çalışmalar bulunmaktadır.
Begg EJ ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada (3) amaç, paroksetin alan annelerin sütünü içen infantların ne miktarda paroksetine maruz kaldığını saptamak ve aynı zamanda paroksetinin anne sütü/plazma konsantrasyonu oranını araştırmak olmuştur. Toplam 10 infantın 8’inde paroksetin plazma konsantrasyonları araştırılmıştır. Toplam 7 infantın plazmasında paroksetin ölçülemeyecek miktarda tespit edilmiştir. İnfantların hiçbirinde bir advers olay görülmemiştir. Araştırmacılar, paroksetinin bebeğe geçen miktarının, güvenlik limiti olarak kabul edilen miktar olan ağırlığa göre ayarlanmış maternal dozun %10’unun altında olduğu için paroksetini güvenilir olarak nitelendirmiştir.
Hendrick V ve arkadaşları depresyonda olup farmakolojik tedavi almakta olan annelerin bebeklerine sütle geçen ilaç miktarını araştırmıştır (4). Bu amaçla SSRI’lardan paroksetin, fluvoksamin ve sertralin alan anneler çalışmaya katılmıştır. Paroksetin ve fluvoksamin alan annelerin bebeklerinin serumlarında ilaca rastlanmamıştır.
Haberg M ve arkadaşlarının yayınladığı bir makalede ise (5) , emziren annelerde antidepresan ajanlar araştırılmıştır. SSRI’lar içinde fluoksetin uzun yarı ömrü ve süte yüksek oranda geçmesi nedeni ile paroksetin daha iyi alternatif olarak belirtilmiştir.
Yine 2008 yılında yayınlanan Einarson ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada paroksetin ve kardiak malformasyon açısından risk ilişkisi bulunmamıştır (6).
Sonuç olarak tüm bu bilgiler ışığında prospektüsümüzde gebelik kategorisi D SINIFI olduğu net bir şekilde ifade edilmiştir. Her ilaçta olduğu gibi, hekimin tedavi seçiminde fayda- yarar konusunda bu hususu göz önünde bulundurması gereklidir. Bu konuda daha detaylı bilgi için ek bir kaynak da ilginize sunulmaktadır. (7)
Yan Etki Profili:
İletmiş olduğunuz dökümanda belirtilen yan etkiler aşağıda da görebileceğiniz üzere prospektüsümüzde net olarak belirtilmiştir.
Çocuklar ve adolesanlar (18 yaşın altında)
Antidepresanlarla tedavi, majör depresif hastalığı ve diğer psikiyatrik bozuklukları olan çocuklar ve adolesanlarda intihar düşüncesi ve davranışı riskinde artışa eşlik etmektedir. Çocuklar ve adolesanlarda yapılan klinik çalışmalarda, intihara ilişkin advers olaylar (intihar teşebbüsü ve intihar düşüncesi) ve düşmanca duygular (başlıca agresyon, ters davranış ve öfke) plaseboya nazaran paroksetin ile tedavi edilen hastalarda daha sıklıkla gözlenmiştir (bkz. Advers Etkiler/Yan Etkiler). Çocuklar ve adolesanlarda büyüme, olgunlaşma, bilişsel ve davranışsal gelişimle ilgili uzun süreli güvenlik verileri yoktur.
Psikiyatrik hastalıklarda klinik kötüleşme ve intihar riski
Depresyondaki hastalarda antidepresan ilaçları alıp almadığına bakılmaksızın depresif semptomlarının kötüleşmesi ve intihar düşüncesinin ve davranışlarının (intihar eğilimi) ortaya çıkışı görülebilir. Bu risk anlamlı bir iyileşme oluncaya kadar devam eder. Eğer ilk bir kaç haftada veya daha uzun sürede düzelme olmuyorsa hastalar klinik kötüleşme ve intihar eğilimi bakımından özellikle tedavinin başlangıcında veya artırma ya da azaltma şeklinde doz değişiminde yakından izlenmelidir. Genel klinik pratik tüm antidepresan tedavilerde tedavinin başlangıcında intihar riskinin artabileceğini göstermiştir.
Paroksetinin kullanıldığı diğer psikiyatrik durumlarda da intihar eğilimi davranışları riski artabilir. Ayrıca bu durumlarla birlikte majör depresif hastalık da bulunabilir. Bu nedenle majör depresif hastalıkta alınan önlemler diğer psikiyatrik hastalıklar tedavi edilirken de uygulanmalıdır.
Hikayesinde intihar davranışı veya fikri olan hastalar, genç yetişkinler, tedavi başlamadan önce belirli derecede intihar fikri taşıyan hastalar intihar düşünceleri ve intihar teşebbüsü bakımından daha fazla risk taşırlar ve tedavi sırasında daha yakından izlenmelidir.
Hastalar, (hastaları bakanlar) durumlarında herhangi bir kötüleşme olup olmadığı (yeni semptomlar gelişmesi dahil) ve/veya intihar fikri/davranışı veya kendine zarar verme düşüncesi ortaya çıkıp çıkmadığı konusunda izlenmeleri gerektiği ve bu semptomlar varsa hemen tıbbi yardım aramaları hakkında uyarılmalıdır. Ajitasyon, akatizi veya mani gibi semptomların altta yatan hastalık veya ilaç tedavisiyle ilişkili olabileceği bilinmelidir (Bkz. aşağıdaki Akatizi ve Mani ve Bipolar Hastalık; Advers Etkiler/Yan Etkiler).
Klinik olarak kötüleşen (yeni semptomlar gelişenler dahil) ve/veya intihar düşüncesi/davranışı ortaya çıkan hastalarda ve özellikle eğer bu semptomlar şiddetliyse, aniden başlamışsa, veya hastanın mevcut semptomlarının bir parçası değilse, ilacı kesmek olasılığı da dahil tedavi rejiminin değiştirilmesi düşünülmelidir.
Akatizi
Nadiren, paroksetin kullanımı veya diğer selektif serotonin geri alım inhibitörleri ile akatizi gelişimi görülebilir ki bu içten gelen bir huzursuzluk duygusu ve subjektif huzursuzluğa eşlik eden yerinde oturamama ve devamlı ayakta durma gibi psikomotor ajitasyon ile karakterizedir. Bu tedavinin ilk bir kaç haftasında daha fazla görülür.
Serotonin Sendrom/Nöroleptik Malign Sendrom
Nadir durumlarda serotonin sendromu veya nöroleptik malign sendrom benzeri olaylar paroksetin tedavisiyle birlikte özellikle diğer serotonerjik ve/veya nöroleptik ilaçlarla kombinasyon şeklinde kullanıldığında görülebilir. Bu sendromlar potansiyelolarak yaşamı tehdit edici durumlara yol açabileceğinden eğer bu gibi durumlar (hipertermi, rijidite, myoklonüs, vital belirtilerin hızlı oynamalarıyla otonomik dengesizlik, konfüzyon, iritabilite, deliryum ve komaya ilerleyen aşırı ajitasyonu içeren mental durum değişkenlikleri gibi semptom kümeleriyle karakterize) oluşursa paroksetin ile tedavi kesilmeli, destekleyici semptomatik tedavi başlanmalıdır. Serotonerjik sendrom riskinden ötürü paroksetin serotonin öncü maddeleri (L-triptofan, oksitriptan) ile kombinasyon şeklinde kullanılmamalıdır (Bkz. Kontrendikasyonlar ve İlaç Etkileşimleri).
Mani ve Bipolar bozukluk
Majör depresif epizod bipolar bozukluğun ilk şekli olabilir. Genel olarak (kontrollü çalışmalarda saptanmamışsa da) bu epizodların yalnız başına antidepresan ile tedavisi bipolar bozukluk riski altındaki hastalarda karma/manik epizodun ortaya çıkması olasılığını artırabilir. Antidepresan ile tedaviye başlamadan önce, hastalar bipolar bozukluk riski altında olup olmadıkları bakımından uygun şekilde taranmalıdır.Bu taramalar ailede intihar hikayesi, bipolar bozukluk ve depresyon gibi hastanın ayrıntılı bir psikiyatrik öyküsünü içermelidir. Paroksetinin bipolar depresyonun tedavisinde kullanımı onaylanmamıştır. Tüm antidepresanlarda olduğu gibi, paroksetin mani hikayesi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Monoamin Oksidaz İnhibitörleri
Paroksetin ile tedavi MAO inhibitörleriyle tedavinin kesilmesinden en az 2 hafta sonra dikkatli olarak başlanmalıdır ve paroksetin dozajı optimal yanıta ulaşıncaya kadar yavaş yavaş artırılmalıdır (bkz. Kontrendikasyonları ve İlaç Etkileşimleri).
Renal/hepatik yetmezlik
Şiddetli renal ve hepatik yetmezlikte dikkatli olunmalıdır (Bkz.Kullanım Şekli ve Dozu).
Epilepsi
Diğer antidepresanlarda olduğu gibi, Paxil epilepsi hastalarında kullanılırken çok dikkatli olunmalıdır.
Nöbetler
Toplamda, Paxil ile tedavi edilen hastalarda nöbetlerin meydana gelme sıklığı %0.1’den azdır. Nöbet gelişen hastalarda Paxil kullanımı kesilmelidir.
Glokom
Diğer SSRI’lerde olduğu gibi, Paxil nadiren midriyazise neden olmuştur ve dar açılı glokom hastalarında kullanılırken dikkatli olunmalıdır.
Elektrokonvülsif tedavi (EKT)
Paxil’in EKT ile beraber verilmesi hakkında kısıtlı klinik deneyim vardır. Ancak, SSRI alan hastalarda görülen uzun süreli EKT-uyarılmış nöbetler ve/veya ikincil nöbetler hakkında ender raporlar bulunmaktadır.
Hiponatremi
Hiponatremi, yaşlılarda daha baskın olmak üzere ender olarak rapor edilmiştir. Hiponatremi genelde paroksetinin kesilmesinden sonra geriye dönmüştür.
Kanama
Paxil tedavisinden sonra deri ve mukoza membran kanamaları (gastrointestinal kanamalar dahil) rapor edilmiştir. Bu yüzden Paxil kanama riskini artıran ilaçlarla birlikte kullanılırken ve kanamaya eğilimi ve predispozan faktörleri olan hastalarda kullanılırken dikkatli olunmalıdır.
Kardiyak durumlar
Tüm psikoaktif ilaçlarda olduğu gibi, kardiyak hastalıkları olan hastaların tedavisinde dikkatli olunmalıdır.
Yetişkinlerde paroksetin tedavisinin kesilmesinde görülen semptomlar
Yetişkinlerdeki klinik çalışmalarda, paroksetin ile tedavi edilen hastaların %30’unda, plasebo ile tedavi edilen hastaların %20’sinde tedavinin kesilmesinde advers etkiler meydana gelmiştir. Kesilme semptomlarının meydana gelmesi alışkanlık yapan ilaçlar veya istismar edilen maddelerde olduğu gibi değildir.
Sersemlik, duyusal rahatsızlıklar (parestezi ve elektrik şoku duygusu), uyku bozuklukları (yoğun rüyalar dahil), ajitasyon, anksiyete, bulantı, titreme, konfüzyon, terleme, başağrısı ve diyare bildirilmiştir. Genellikle bu semptomlar hafif veya orta şiddettedir, ancak bazı hastalarda şiddetli olabilir. Bu semptomlar genellikle tedavinin kesilmesini takiben ilk bir kaç günde görülür; çok nadiren yanlışlıkla bir dozu kaçıran hastalarda böyle semptomlar bildirilmiştir. Genellikle bu semptomlar kendiliğinden ve iki hafta içinde düzelirse de bazı kişilerde daha uzun sürebilir (2-3 ay veya daha uzun). Bu nedenle paroksetin tedavisi kesilirken doz, yavaş yavaş, hastanın gereksinmesine göre bir kaç hafta veya aylık sürelerde azaltılmalıdır (Bkz. Kullanım Şekli ve Dozu’nda ‘Paroksetinin kesilmesi’).
Çocuklar ve adolesanlarda paroksetin tedavisinin kesilmesinde görülen semptomlar
Çocuklar ve adolesanlardaki klinik çalışmalarda, tedavinin kesilmesinde advers olaylar paroksetin ile tedavi edilen grupta %32, plasebo ile tedavi edilenlerde %24 oranında görülmüştür. Paroksetin kesilmesinde hastaların en az %2’sinde bildirilen ve plasebo ile bildirilenin en az iki katı olan olaylar: emosyonel dengesizlik (intihar fikri, intihara teşebbüs, huy değişiklikleri ve ağlama), sinirlilik, sersemlik, bulantı ve karın ağrısı (Bkz. Yan Etkiler /Advers Etkiler).
Gebelik ve emzirme döneminde kullanım: Gebelik kategorisi D’dir. Hayvan çalışmaları herhangi bir teratojenik veya seçici embriyotoksik etki göstermemektedir. İlk trimesterde antidepresan ilaç kullanımına maruz kalmayı takiben gebelik sonuçlarının araştırıldığı son epidemiyolojik çalışmalarda; paroksetin kullanımı ile ilişkili konjenital malformasyon riskinde artış yanında, kardiyovasküler malformasyon riskinde de artış izlenmiştir. Ancak, bunun dışındaki bir başka çalışmada ise gebeliğin erken döneminde paroksetine maruz kalan kadınların bebeklerinde majör malformasyon riskinde artış olmadığı bildirilmiştir.
Paroksetin veya diğer selektif serotonin geri alım inhibitörlerini kullanan gebe kadınlarda ayrıca erken doğum bildirilmiştir; ancak ilaç tedavisiyle aralarında neden-sonuç ilişkisi saptanmamıştır. Paxil, potansiyel yararı olası riskleri karşılamıyorsa gebelikte kullanılmamalıdır.
Anneleri paroksetin veya diğer selektif serotonin geri emilim inhibitörlerini gebeliklerinin son safhalarına kadar kullanmaya devam eden yeni doğanlar gözlem altında tutulmalıdır; çünkü gebeliğin üçüncü trimesterinin sonunda paroksetine veya diğer selektif serotonin geri alım inhibitörlerine maruz kalan yenidoğanlarda komplikasyonlar bildirilmiştir. Ancak, ilaç tedavisi ile neden-sonuç ilişkisi saptanmamıştır. Bildirilen klinik bulgular şunlardır: solunum güçlüğü, siyanoz, apne, nöbet, ısı dengesizliği, beslemede zorluk, kusma, hipoglisemi, hipertoni, hipotoni, hiperrefleksi, titreme, sinirlilik, iritabilite, letarji, devamlı ağlama ve uyuklama hali. Bazı olgularda rapor edilen semptomlar neonatal kesilme sendromu olarak bildirilmiştir. Olguların çoğunda komplikasyonlar doğumdan hemen sonra ortaya çıkmış veya doğumu takibeden 24 saat içinde bildirilmiştir.
Az miktarda paroksetin anne sütü ile atılır. Yayınlanmış çalışmalarda paroksetin emzirilen bebeklerin serum konsantrasyonlarında tayin edilebilir düzeyin altında (<2ng/ml) veya çok düşüktür (<4ng/ml). Bu bebeklerde ilaç etkisi gözlenmemiştir. Yine de, Paxil anneye sağlaması beklenen yararları bebeğe olan potansiyel riskinden fazla değilse emziren annelerde kullanılmamalıdır.
Araç ve makine kullanma üzerinde etkileri: Klinik deneyimler Paxil ile tedavinin idrak ve motor bozukluğa yol açmadığını göstermiştir. Ancak, tüm psikoaktif ilaçlarda olduğu gibi, hastalar araba ve diğer makineleri kullanma kabiliyetleri konusunda uyarılmalıdır.
Yan Etkiler/Advers Etkiler
Aşağıdaki belirtilen advers etkilerin bazılarının sıklık ve şiddetinde, devam eden tedavi ile azalma görülebilir. Aşağıda listelenen advers etkiler organ sistemlerine ve sıklıklarına göre listelenmiştir. İzole raporlar da dahil olmak üzere, sıklıklar şu şekilde tanımlanmaktadır: çok yaygın (≥1/10), yaygın (≥1/100, <1/10), yaygın olmayan (≥1/1000, <1/100), nadir (≥ 1/10.000, <1/1000) ve çok nadir (<1/10.000). Yaygın ve yaygın olmayan olayların sıklığı genel olarak klinik çalışmalarda 8000’den fazla Paxil kullanan hastadan elde edilen havuzlanmış güvenilirlik verilerinden alınmış olup, plaseboya kıyasla fazla sıklık şeklinde belirtilmiştir. Nadir ve çok nadir olaylar genellikle pazarlama sonrası verilerden saptanmış olup, gerçek sıklığı rapor edilme oranını gösterir.
Kan ve lenfatik sistem bozuklukları: Yaygın olmayan: özellikle deri ve mukus membranlarda anormal kanama (çoğunlukla ekimoz). Çok nadir: trombositopeni.
İmmün sistem bozuklukları: Çok nadir: alerjik reaksiyonlar (ürtiker ve anjioödem dahil).
Endokrin bozukluklar: Çok nadir: uygun olmayan anti-diüretik hormon salınım sendromu (SIADH).
Metabolizma ve beslenme bozuklukları: Yaygın: iştah azalması. Nadir: hiponatremi.
Hiponatremi genel olarak yaşlılarda görülür ve bazen uygun olmayan anti-diüretik hormon salınım sendromuna bağlıdır (SIADH).
Psikiyatrik bozukluklar: Yaygın: uyuklama hali, uykusuzluk, ajitasyon. Yaygın olmayan: konfüzyon, halüsinasyonlar. Nadir: manik reaksiyonlar. Bu semptomlar altta yatan hastalıkla ilgili olabilir.
Sinir sistemi bozuklukları: Yaygın: baş dönmesi, titreme. Yaygın olmayan: ekstrapiramidal bozukluklar. Nadir: konvülsiyonlar, akatizi. Çok nadir: serotonin sendromu (semptomlar ajitasyon, konfüzyon, aşırı terleme, halüsinasyon, hiperrefleksi, miyoklonus, titremeyle beraber taşikardi ve tremor).
Altta yatan hareket bozukluğu olan veya nöroleptik kullanan hastalarda oro-fasiyel distoniyi de içeren ekstrapiramidal bozukluklar rapor edilmiştir.
Göz bozukluklukları: Yaygın: bulanık görme. Çok nadir: akut glokom.
Kardiyak bozukluklar: Yaygın olmayan: sinüs taşikardi
Vasküler bozukluklar: Yaygın olmayan: kan basıncında geçici yükselme ve azalma.
Paxil tedavisi sonrası kan basıncında geçici yükselme ve azalma genellikle önceden hipertansiyon ve anksiyetesi olan hastalarda rapor edilmiştir.
Solunum, göğüs ve mediastinal bozukluklar:Yaygın: esneme.
Gastrointestinal bozukluklar: Çok yaygın: bulantı. Yaygın: konstipasyon, diyare, ağız kuruluğu. Çok nadir: gastrointestinal kanama
Hepato-biliyer bozukluklar: Nadir: karaciğer enzimlerinde artış. Çok nadir: hepatik olaylar (örn. bazen sarılık ve/veya karaciğer yetmezliği ile ilişkili olan hepatit).
Karaciğer enzimlerinde artış bildirilmiştir. Pazarlama sonrası hepatik olaylarda (örn. bazen sarılık ve/veya karaciğer yetmezliği ile ilişkili olan) çok nadir olarak rapor edilmiştir. Karaciğer fonksiyon testlerinde uzun süreli bir yükselme durumunda Paxil tedavisinin sonlandırılması düşünülmelidir.
Deri ve subkutan doku bozuklukları: Yaygın: terleme. Yaygın
GlaxoSmithKline olarak ilaçlarımızla ilgili her türlü yan etkiyi yakından takip ettiğimizi ve gerektiğinde prospektüs bilgilerini ruhsat otoritelerinin onayı ile güncel bilimsel bilgiler ışığında güncellediğimizi ve her zaman olduğu gibi etik kurallar çerçevesinde hareket etmeye kararlı olduğumuzu teyid ederiz.
Bu konuda göstermiş olduğunuz hassasiyete teşekkür eder, ek sorularınız için her zaman firmamızın cevap vermeye hazır olduğunu bilgilerinize sunarız.
Saygılarımızla,
Dr.İpek Yürekoğlu
Medikal Direktör
GlaxoSmithKline İlaçları
Sanayi ve Ticaret A.Ş.
REFERANSLAR
1. Paroksetin® prospektüs bilgisi.
2. Brauer LH, Rukstalis MR, de Wit H. Acute subjective responses to paroxetine in normal volunteers. Drug Alcohol Depend. 1995; 39:223-230.
3. EJ Begg, SB Duffull, et al. Paroxetine in human milk. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 142-147.
4. V Hendrick, A Fukuchi, et al. Use of sertralin, paroxetine and fluoxamine by nursing women. Br J Psychiatry. 2001 Aug; 179: 163-6.
5. Antidepressive agents and breast feeding.Tidsskrift for Den Norske Laegeforening. 1997; 117(27): 3952-5.
6. Evaluation of the risk of congenital Cardiovasculer Defcts Associated with use of paroxetine during pregnancy. Am J Psychiatry 2008;165: 749-752.
7. Paroksetin ve Gebelikte kullanım ile ilgili ek bilgi
ctulunay@medicine.ankara.edu.tr 6 Ekim 2008