Prof. Dr. F. Cankat Tulunay
EACPT Onursal Başkanı, Türkiye Akılcı İlaç Kullanım Platformu Başkanı
fctulunay@gmail.com, +1 512 5477703
İslâmın temeli güzel ahlâk; ahlâkın özü bilgi; bilginin özü akıldır. Hacı Bektaş-ı Veli
Harvard Üniversitesi web sayfasında 25 Ekim 2013 de yayınlanan ‘Journal of Law, Medicine & Ethics’ de KURUMSAL AHLAKSIZLIK VE İLAÇ ENDÜSTRİSİ (Institutional Corruption and Pharmaceutica Industry) konusunda 17 makale yayınlandı ve ahlaksızlığın kaynağı araştırıldı.
Harvard Üniversitesi araştırmacılarına göre big pharma (büyük ilaç firmaları) kurumsal ahlaksızlık içinde yüzüyor (http://www.law.harvard.edu/news/2013/10/25edmond-j-safra-center-for-ethics-fellows-jlme.html). Ahlaksızlık 5 kategoride inceleniyor. Bunlar: sistemik problemler, medikal araştırma, medikal bilgi ve pratik, pazarlama ve hasta hakları koruyucu gruplardır. Ahlaksızlığın en önemli sebebi ise AR-GE deki üretim krizidir.
Bu yazımızda özellikle Harvard araştırmacıların bilgileri özetlenecektir. Araştırmacılardan Marck A. Rodvin’e göre KURUMSAL AHLAKSIZLIK:’ kurumun dürüstlüğünü, inanırlığını, onurunu göz ardı eden çok yaygın sistemik uygulamadır. Bu uygulamaların bir kısmı legal olsa bile ahlaka aykırıdır. Örneğin siyasi parti ve politik kampanyaları desteklemek, başka firmaların keşfettiğ ilaçlarda çok ufak değişiklikler yaparak benzer (me-too) ilaçları geliştirmek legal olsada bunların etkilerini abartarak, yan etkilerini saklayarak pazarlamak, kendi maddi çıkarları doğrultusunda doktorları manipüle etmek ahlaksızlıktır. Big Pharma amaçlarına göre doktorları psikolojik, parasal veya entelektüellikle avucuna alır ve onları kendi ajanı haline dönüştürür. Bu doktorlar bir taraftan kendilerine verilen yalan bilgileri başkalarına aktarırken diğer taraftan gereksiz olarak, hatta hastanın zararına pahalı ilaçları hastalarına verirler.
Daha önceki yazılarımız da bizim de belirttiğimiz gibi son senelerde ilaç sanayiinde yeni keşifler çok azalmış ve milyonlarca dolar harcanarak geliştirilen ilaçların bir kısmı piyasaya çıkmadan veya piyasaya çıktıktan kısa bir süre sonra yasaklanmıştır.
CBCD (ABD Biyoloji ve Kronik Hastalıklar Merkezi - Center for the Biology of Chronic Disease) geçen ay yayınladığı raporda üretim krizinin sebebi olarak: 1.Çok az yeni molekül bulunması, 2. FDA tarafından onay alan ilaçların bir kısmının yine FDA tarafından yasaklanması ve 3. Son senelerde keşfedilen ilaçların bir kısmının çok ciddi yan etkilerinin olmasını göstermektedir. Nature Revievs Drug Discovery de (Diagnosis the decline in pharmaceutical R-D efficiency,11:191-200, 2012) yayınlanan makalede ilaç endüstrisinin araştırmada yanlış yolda olduğu, hastalıkları tek bir biyolojik hedefle ilişkilendirerek insanlara fayda sağlayacaklarını umduklarını ve yanlışlıkların, yeni keşiflerin azalmasının sebeplerini açıklamaktadır. CBCD de halen biyoloji hakkında bilgilerimizin çok sınırlı olduğunu ve ‘tek hedef’ paradigmasının yanlış olduğunu belirtmektedir. Örneğin henüz depresyonun sebep ve mekanizmasını bilmeden bunu serotoninle ilişkilendirmek ve SSRI leri tedavi edici olarak piyasaya sürmek cehaletten de öte bir aymazlıktır.
İlaç endüstisindeki R-G üretim krizi bir taraftan da aşırı yüksek ilaç fiyatları ile ilgilidir. Scannell ve ark (Diagnosis the decline in pharmaceutical R-D efficiency, Nature rev Drug Discovery, 11: 191-200, 2012) makalelerinde milyarlarca dolar harcanan araştırmalar sonucu bulunan yeni ilaç sayısı 1950 den sonra her dokuz senede yarıya inmiştir. Finans literatüründe buna boş üretim hattı ‘empty pipeline’ denilmekte. Bir çok ilaç firması boş üretim hatlarına ilave olarak senelerce milyarlarca dolar kazandıkları patentleri teker teker kaybetmekte. 1996 da 45, 1997 de 41, 1998 de 43 olan FDA tarafından kabul edilen yeni molekül sayısı 2008 de 34, 2009 da 37 ve 2010 da 23 olmuştur. Yani ABD de her sene firma başına bir yeni ilaç bile düşmediği gibi bunların bir kısmıda piyasaya çıktıktan kısa bir süre sonra yasaklanmakta. Bu konudaki son örneklerden birisi geçen hafta Sanofinin milyonlarca dolar yatırdığı, primer miyelofibrozis, polisitemia vera ve esansiyen trombositemi tedavisi için milyonlarca dolar yatırdıkları JAK2 inhibitörü fertanidip’in çok ciddi yan etkilere sebep olması dolayısıyla araştırmaları durdurmasıdır.
Technologyreviev.com da yayınlanan yeni makalede (http://www.technologyreview.com/featuredstory/520441/a-tale-of-two-drugs/) boş üretim hatları sebebi ile boşalmaya başlayan kasalarını doldurmak için ilaç firmaları nasıl olsa bunu ödeyecek bir enayi olacak felsefesi ile ilaç fiyatlarını (özellikle benzeri olmayan ilaçlarda) kabul edilemez bir şekilde, kendiliklerinden artırmaktadırlar. Bunun son örneklerinden birisi Sanofi’nin yeni 2. tercih kolon kanser ilacı ZALTRAP tır. Zaltrap Regeneron firması tarafından keşfedilmiş ve daha sonra Regeneron Sanofi tarafından satın alınmıştır. Yapılan klinik araştırmalarda Roche’un Avastinine herhangi bir üstünlük göstermeyen Zaltrap daha önce kanser tedacisi gören kolorektal kanserlilerin yaşam süresini 12 aydan 13.4 aya çıkartabilmiş (Sanofi ilacın Avastinden üstünlüğünü gösterememiş ve İngilterede NICE ilacın geri ödemesini reddetmiştir). Fiyatı Avastinin iki misli olup aylık 11.000 DOLAR! Bu yüksek fiyat hastayı değil Sanofiyi iyileştirmekte!!!.. Dünyadaki önemli kanser enstitülerinden birisi olan New York Sloan-Kettering kanser enstitüsü doktorları tarihe geçecek bir karar aldılar ve ZALRTAP’ın insafsızca yüksek fiyatı sebebi ile reçete etmeye değmeyeceğini kamuoyuna açıkladılar. Bu açıklamadan 3 hafta sonra Sanofi, yüzleri bile kızarmadan, ilacın fiyatını yarıya düşürdü. İngiliz sağlık otoriteleri ise fiyatı yarıyada düşşe bile geri ödemeye almayacaklarını açıkladı. Türkiyede ise buna benzer ilaçlar SB izni ve SGK nın ödemesi sonucu yurt dışından kolaylıkla getirtilebiliyor!
FDA 2012 yılında Vertex ilacın KALYDECO’sunu sistik fibrozis ilacı olarak (CF bazı mutasyonları için) rekor hızla (üç ay içinde, toplam 231 hastayı kapsayan 2 kontrollü klinik araştırma ile) olarak onayladı. KALYDECO (ivacaftor) ile tedavinin yıllık ilaç tutarı 307.000 dolar idi ve bu Kalydeco’yu dünyanın en pahalı ilacı yapıyordu. Hayat kurtarıcı olduğu ve benzeri bulunmadığı için bu ilaç ABD de geri ödenmeye başlandı. Vertex firması yanlız ABD deki sigortasız veya sigortası bu ilacı ödemeyen hastalar için bedava vereceğini bildirdi. Bedava ilaç yanlız ABD vatandaşları için geçerli, diğere ülke hastaları ne yapacak???
ZALTRAP ve KALYDECO firmaların kurumsal ahlakları için oldukça iyi iki örnek. ABD de her sene 143.000 yeni kolorektal kanser çıkmakta ve bunun %60’ı (85.800) son dönem kanser hastası. Bu hastalara senelik 11.000 dolar ödenirse firma senede 944 milyon dolar satış yapacak. Tüm dünyayı düşünürseniz firma yaşamı 1 ay uzatabilen (hastalığı tedavi etmeyen) ilaçtan milyarlarca dolar kazanacak... Diğer taraftan dramatik olarak hastaların solunumunu düzelten ve enfeksiyonu azaltan Kalydekoyu dünyadaki hastaların %4’ünün (3.000 hasta, gating mutantlar) kullanması öngörülüyor. Ve bu da senelik 921 milyon dolar satış demek (ilaç ömür boyu kaulanılacak!). İlacın çok etkili olmasına rağmen Türkiye gibi ülkelerde (torpilliler hariç!) kullanması mümkün değil... İlahi adalet bu olmalı!!!.. Bu arada en önemli nokta VERTEX firmasının Kalydeco için harcadığı tüm para 100 milyon dolar. Vertex, bu paranın 75 milyon dolarını da Kistik Fibrozis vakfından grant olarak almış. İlacın geliştirlmesinde ise bir çok üniversitenin bedava katkısı var. Bir koy on kazan buna denir ve bu da ilaç fiyatlarının nasıl yaratıldığını gösterir. Firma önce her sene kaç para kazanmak istediğini belirler ve daha sonra buna göre ilaca fiyat biçer!
Ekonomi jargonunda, terapötik ilaçlarda fiyat rijittir (price inelastic). Fiyatı istediğiniz kadar artırın hasta varsa ilacın kullanımı azalmaz. İlaç fiyatlarının tesbiti bir bilim gerektirmez. Genzyme’in eski CEO su Henri Termer’in dediği gibi ‘fiyatı hissettiğinize, içininizden geçene göre tesbit edersiniz’. Bütün ülkelerde ilacın en büyük alıcısı devlettir ve bir çok ülkede (Türkiyede dahil) ilaç kişi sağlığına veya topluma çok yayarlı olmasa da çeşitli sebeplerle (!) devlet tarafından bedeli ödenir ve ilaç firmaları zengin olur. İlaç firmaları tarafından kazıklanan ülkelerin başında ABD gelir. ABD nüfusu dünya nüfusunun %5 i olmasına rağmen reçeteli ilaçların %50 si ABD de kullanılır ve patentli ilaç fiyatları ABD de astronomiktir. ABD de 230 dolar (460 TL) olan bir ilaç Türkiyede 70 TL ye satılabilmekte ve firması da kar etmektedir. Jenerik ilaçlar ise ABD de Türkiyeden daha ucuzdur. Türkiyede birçok jenerik ilaç orijinalle ayni fiyata satılmakta.
İlaç firmaları son senelerde yaygın hastalıklar yerine nadir hastalıklar için ilaç keşfedip onları istedikleri fiyata satma ve karlılığı artırma, binlerce hasta ile uğraşma yerine bir hastada daha fazla kar yapma peşinde. İşte bir kaç örnek: Pipe-line daki bazı ilaçların senelik tedavi fiyatları (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America):
MYCOZYME (Pompei hastalığı): 575.000 dolar
CINZYRE (herediter anjiyoödem): 487.000 dolar
SOLIRIS (paroksismal noktürnal hemoglobinüri): 486.000 dolar
ELAPRASE (mukopolisakkaridozis I ve II): 475.000 dolar
Bu ilaçların hiçbirisinin maliyeti satış fiyatlarının binde birini ve AR-GE inin harcanan paralar da bir-iki yüz milyon doları geçmemekte. Bu sağlık sömürüsü ve ahlaksızlık değilse nedir?
Son 30-35 yıl içinde hastalar genellikle çok az faydası, çok fazla yan etkisi olan ilaçları kullanmaktan bıktılar. Big Pharma’nın ahlaksızlıkları hastalara neredeyse hastalıklarını unutturdu. Haklarında açılan onbinlerce dava, milyarlarca dolarlık cezalar sahtekarlık ve ahlaksızlıkları önleyemedi. İlaç firmaları yan etkileri saklamaya, sonuçları tahrif etmeye, doktor ve hastaları kandırmaya, doktor-eczacı ve bürokrat-politikacılara rüşvet vermeye, danışma kurulu üyelerini satın almaya ve bunun için milyarlarca dolar harcamaya devam ettiler ve ediyorlar.
Big Pharma her zaman kendilerinin halkın sağlığı için çalıştığını ve amaçlarının hastaların sağlığını daha iyiye götürme ve ızdıraplarını azaltma olduğunu söylerler. Örneğin Merck:’amacımız yaratıcı, özel ürünler üreterek hayat kurtarmak ve yaşamı daha iyi hale getirmek.. ve hissedarlarımıza en fazla kazanç sağlamaktır’ demektedir. Pfizer:’global kaynaklarımızı ve bilgimizi sağlığı geliştirme ve yaşamın her döneminde sağlıklı olmaya adadık’ diyebilmektedir. Bu firmalar Vioxxla öldürdükleri hastaları, ödedikleri milyarlarca cezayı unutmaktadırlar. Aslında son senelerde bu tip firmaların keşfettiklerini iddia ettikleri ilaçlar piyasada mevcut ilaçlardan daha az veya çok az daha etkili ilaçlardır. Bir çoğunun etki mekanizması dahi bilinmemektedir. Antidepressanlar, 2.nesil antipsikotikler, antiepileptikler gibi. Örneğin, Topamax hangi mekanizma ile migrende kullanılmakta? Risperdal hangi mekanizma ile depresyon tedavisinde kullanılmakta?.. Bu sebeple son senelerde keşfedilen ilaçlar (oral antidiyabetikler, statinler dahil) uygun reçete edilmelerine rağmen epidemik boyutlarda yan etkilere sebep olmuşlar, bir kısmı yasaklanmış ama çoğu maalesef çeşitli baskılar sonucu hastalarda kullanılmaktadır. Bu endüstrinin gizli iş modelinin sonucudur. ‘Hidden business model’e’ göre klinik olarak etkisiz, hatta zararlı bile olsa karı maksimize etmek için her şey mübahtır. İlaç endüstrisine göre ‘innovasyon’ (keşif) yeni bir moleküler ürün (NME New Molecular Entity) bulmaktır. Her yeni molekül bir keşif değildir. Orijinal molekülde ufak tefek değişikliklerle klinik cevapta farksız ürünler yeni keşif ürünü değildir. Örneğin, ilk ACE inhibitörü Captopril dir ve BMS tarafından keşfedilmiştir. Daha sonra piyasaya çıkan perindopril, enalapril, lisinopril ve ramipril gibi ACE inhibitörleri yeni bir keşif değildir. Bu bakımdan BIG PHARMA firmalarını da ‘ARAŞTIRMACI İLAÇ FİRMALARI’ ve ‘ARAKLAMACI İLAÇ FİRMALARI’ olarak ikiye ayırabiliriz. Bu gün maalesef ilaç firmalarının çoğu araklamacı ilaç firması kategorisindedir ve bunların ilaçlarının bir kısmı ilk bulunan molekülden daha az etkili, daha fazla yan etkilidir. 1970-1995 Arası keşfedilen yeni moleküllerin ancak %11-15.6 sı önemli ve anlamlı tedavi edici etkiye sahip. Milyonlarca hasta keşfedilen altı ilaçtan birisinden anlamlı fayda görmekte. Bu sebeple bir çok firma yeni molekül keşfi yerine daha az riskli me too (benzer) ilaç araştırmasını tercih ediyor. Piyasa benzer ilaçlarla dolunca yarışma kızışıyor ve her türlü ahlaksızlık başlıyor. National Science Foundationda D Light ve J Lexchin yayınladıkları raporda Araştırmacı ve Araklamacı ilaç firmaları cirolarının ancak %1.3’ünü araştırmaya %25 ini pazarlamaya harcamakta. La Revue Prescrire (Prescrire Editorial Staff, “Drugs in 2001: A Number of Ruses Unveiled,” Prescrire International 11, no. 58 (2002): 58-60) Fransada 1991-2001 yıllarında yeni ruhsat alan ilaçların klinik değerlerini araştırdı. Bu tarihler arasında ruhsat alan ilaçların ancak %12 si mevcut ilaçlara terapötik üstünlük sağlıyordu. 2002-2011 Yılları arasında keşfedilenlerin ise ancak %8’i piyadakilerden biraz daha üstün bulunurken %15.6 sı piyasadakilerden daha zararlı ve yan etkili bulunmakta (Prescrire Editorial Staff, “New Drugs and Indications in 2011,” Prescrire International 21, no. 126 (2012): 106-110). Kanada ve Hollanda da yapılan araştırmalar da benzer sonuç vermiştir (J. Lexchin, “International Comparison of Assessments of Pharmaceutical Innovation,” Health Policy 105, nos. 2-3 (2012): 221-225).
ABD de her yıl 128.000 kişi ilaç yan etkisinden ölmekte, ilaç yan etkisi sebebiyle ölüm tüm hastalıklara bağlı ölümler arasında 4. sırada ve 2011 yılında 2.1 milyon kişi çok ciddi ilaç yan etkisinden zarar görmekte. Her beş yeni molekülden biri hastalarda çok ciddi yan etkiye sebep olmalarından dolayı uyarı almakta veya ruhsatları iptal edilmekte (ISMP, “QuarterWatch,” T. J. Moore, M. R. Cohen, and C. D. Furberg, eds. (Horsham, PA: Institute for Safe Medication Practices, 2012); J. Lexchin, “New Drugs and Safety: What Happened to New Active Substances Approved in Canada between 1995 and 2010?” Archives of Internal Medicine 172, no. 21 (2012): 1680-1681). ABD de 170 milyon kişi ilaç kullanmakta ve her sene 81 milyon yan etki görülmekte. Her 30 yan etkiden birinin hastanelik olduğu düşünülürse her sene 2.7 milyon kişi ilaç yan etkisi sebebiyle hastaneye yatmakta (Kaiser Family Foundation, Prescription Drug Trends, 2010 ). Bunun ekonomik anlamı milyarlarca dolar kayıp! Hastanelik etmeyen fakat iş gücünü etkileyen yan etkilerin maliyetini hesaplamak ise çok zor.
Yeni ilaçların piyasadakilere üstünlük göstermemesinin hatta daha zararlı olmasının en büyük sebebi FDA in ruhsat verirken ilacın plasebodan üstün olduğunun gösterilmesini yeterli sayması. Yeni ilaçların piyasadaki ilaçlardan üstün olduğunun (superiority trials) gösterilmesi esas alınmalıdır. Piyasadaki ilaçlarla karşılaştırılmada ise ‘noninferiority’ (mevcut ilaçtan daha kötü değil) çalışmalar kabul edilmemelidir. Mario Negri enstitüsünün kurucus Silvio Garattini’ye göre plasebo ve noninferiority klinik çaluşmalar enternasyonal etik standartları tahrip etmekte ve tedaviye herhangi bir fayda sağlamamaktadır (S. Garattini and V. Bertele, “Non-Inferiority Trials Are Unethical Because They Disregard Patients’ Interests,” The Lancet 370, no. 9602 (2007): 1875-1877 ).
Fransada 2001-2011 yıllarında piyasadaki 994 ilaç değerlendirildiğinde 48 i hakkında değerlendirme yapmaya yetecek bilgi bulunmamıştır (Therapeutic value of drugs marketed in France 2002-2011, Prescrire International 21: 107, 2012). Geriye kalan 946 ilacın ancak 2 tanesi (%0.2) önemli bir keşif ve majör terapötik etkiye sahip, 13 tanesi (%1.4) anlamlı terapötik etkiye sahip, 61 tanesi (%6.4) bazı ilave terapötik değere sahip, 205 tanesi (%21.7) minimal ilave etkiye sahip, 517 tanesi (%54.7) piyasadakilerden farksız ve 148 tanesi (%15.6) zararı faydasından çok, piyasalardakinden daha zararlı bulunmuştur.
Mevlananın dediği gibi ‘ne kadar bilirsen bil, anlatabildiklerin, karşındakinin anlayabileceği kadardır’. Bu konuları yıllardır yazmamız rağmen yetkililer kös dinlemekte ve maalesef anlama kapasiteleri sınırlı!. Effervesan tabletlerin kalp hastaları için zararlı olduğunun bilimsel olarak ispatlanmasına rağmen (George J, Majeed W, Mackenzie IS, et al. Association between cardiovascular events and sodium-containing effervescent, dispersible, and soluble drugs: nested case-control study. BMJ 2013;347) ALKASELTZER kalp ilacı olarak geri ödeniyor ve kimsenin gıkı çıkmıyor. Hacı Bektaşın baştaki öz deyişine dönersek bunların temeli ahlaksızlık, ahlaksızlığın özü bilgisizlik, bilgisizliğin özü akılsızlıktır! Birde bazıları hadleri olmadan, akılcı ilaç kullanmadan bahsediyorlar!!!! Sevsinler……