YAŞLILARDA İLAÇ KULLANIMI

Bilimsel Yazılar

YAŞLILAR İÇİN POTANSİYEL OLARAK UYGUNSUZ İLAÇLAR

Alex Choo, Aust Prescr 2025;48:128-32, 12 August 2025, DOI: 10.18773/austprescr.2025.030

ÖZET
Yaşlı bireyler, özellikle çoklu hastalığı (multimorbidite) ve çoklu ilaç kullanımı (polifarmasi) olanlar, genç yetişkinlere kıyasla olumsuz ilaç sonuçları açısından daha yüksek risk altındadır.

Yaşlılar için daha güvenli reçetelemeyi yönlendirmek amacıyla çeşitli "potansiyel olarak uygunsuz ilaç" (PIM) listeleri geliştirilmiştir. Önemli PIM listeleri arasında Beers Kriterleri (ABD) ve STOPP aracı (Avrupa) yer almaktadır. 2024 yılında yeni bir Avustralya PIM listesi yayımlanmıştır.

PIM’ler, belirli bir hasta grubunda potansiyel risklerinin genellikle klinik faydalarından daha ağır bastığına dair kanıt veya uzman görüşü bulunan ilaçlardır.

Avustralya PIM listesi, tüm yaşlılarda kaçınılması gereken ilaçları ve yalnızca belirli klinik bağlamlarda kaçınılması gereken ilaçları ortaya koymaktadır. Ayrıca listelenen ilaçlara karşı potansiyel olarak daha güvenli alternatifler konusunda da rehberlik sağlar.

Önemli bir nokta: PIM listelerinde yer alan ilaçlar her zaman uygunsuz değildir. Bazı klinik senaryolarda bir PIM, belirli bir hasta için uygun olabilir (bu nedenle “potansiyel olarak uygunsuz” denilmektedir). Reçete kararları her zaman bireyselleştirilmelidir; hastanın klinik durumu ve bakım hedefleri göz önünde bulundurulmalıdır.


GİRİŞ
Dünya nüfusu yaşlandıkça, 65 yaş ve üzeri kişilerde şu anda %61,9 olarak tahmin edilen çoklu hastalık (multimorbidite) oranı artmaya devam edecektir. Bu nedenle, polifarmasinin – yani eş zamanlı birden fazla ilacın kullanımı – artmakta olması şaşırtıcı değildir. Polifarmasi her zaman uygunsuz olmasa da, yaşlı bireylerde düşme, bilişsel bozulma, hastaneye yatış ve tüm nedenlere bağlı ölüm riskinin artışıyla ilişkilidir. İlaçlara bağlı advers reaksiyonlar plansız hastane başvurularının %20’sinden sorumludur ve bunların çoğu önlenebilir.

Yaşlı yetişkinlerde, özellikle çoklu hastalığı, polifarmasisi veya frailty’si (kırılganlığı) olanlarda reçeteleme zordur. Yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler – örneğin karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında azalma ile vücut kompozisyonundaki değişiklikler – ilaçların farmakokinetiği ve farmakodinamiğini etkiler. Yaşlı bireyler, ilaç ilişkili zararlara daha yatkındır; bu nedenle doz ayarlamaları ve daha sık takip gerektirirler.

Yaşlı bir birey için reçete yazarken dikkatli olunmalı ve ilaç rejimi düzenli olarak, kişinin bireysel bakım hedefleri doğrultusunda gözden geçirilmelidir.

UYGUNSUZ REÇETELEME
Uygunsuz reçeteleme, risklerin klinik faydalardan ağır bastığı veya tedavinin maliyet-etkin olmadığı durumlarda reçeteleme olarak tanımlanabilir; özellikle de daha güvenli veya daha maliyet-etkin tedavi alternatifleri mevcut olduğunda.

Bu kavrama yakın olan önemli bir terim “potansiyel olarak uygunsuz ilaçlar (PIM’ler)”dir. Bu, bazı klinik senaryolarda veya hasta gruplarında advers olay riskinin klinik faydalardan ağır basabileceği ilaçları tanımlar.

PIM kullanımı (aşağıda tartışılacak olan açık kriterler kullanılarak tanımlandığında) yaşlı bireylerde oldukça yaygındır; her 2 kişiden 1’ini, bakım evinde yaşayanlarda ise 5 kişiden 4’ünü etkiler. PIM kullanımı; advers ilaç olayları, ilaç etkileşimleri, daha düşük yaşam kalitesi, hastaneye yatış ve mortalite riskinin artışı ile ilişkilidir. Bu risklere rağmen, yaşlı yetişkinlerde PIM reçeteleme oranları yüksek kalmaya devam etmektedir.

UYGUNSUZ REÇETELEMEYİ BELİRLEME
Yaşlı bir kişiye reçetelemeyi değerlendirmek (örneğin klinik ilaç incelemesinde) karmaşıktır. Genellikle her bir ilacın uygunluğunu belirlemek için klinik yargıya dayanır (buna bazen “örtük inceleme” denir). Örtük inceleme, ilaçların rasyonalizasyonunda önemli bir rol oynar ancak tüm klinik açıdan önemli PIM’leri tespit edemeyebilir. Ayrıca, gözlemciler arası güvenilirlik düşüktür; bu nedenle araştırma veya kalite iyileştirme çalışmalarında bulgular genellenebilir olmayabilir.

Reçetelemeyi değerlendirmenin bir başka yolu, önceden tanımlanmış açık kriterler kullanmaktır (PIM listeleri olarak da bilinir). Bunlar araştırmada ve kalite iyileştirmede yaygın olarak kullanılır, aynı zamanda klinik uygulamada ve klinisyen eğitiminde yararlı bir araç olabilir. Örtük ve açık yaklaşımlar birlikte de kullanılabilir.

PIM LİSTELERİ
PIM listeleri genellikle Delphi yöntemi ile geliştirilir (uzmanlar arasında anketlerle uzlaşıya varmayı amaçlayan bir teknik). PIM listeleri, hekimlere yaşlı hastalarda kaçınılması veya ilaç kesmeyi düşünmeleri gereken ilaçlar konusunda uzlaşıya dayalı rehberlik sunarak reçeteleme ve ilaç bırakma süreçlerinde önemli rol oynayabilir.

Yayımlanmış PIM listeleri arasında en çok atıf yapılan ABD kökenli Beers Kriterleri’dir. İlk kez 1991’de bakım evlerinde yaşayan yaşlıları hedefleyerek yayımlandı; daha sonra tüm yaşlı popülasyonu kapsayacak şekilde genişletildi. En güncel (7. baskı) Beers Kriterleri 2023’te yayımlandı. Kriterlerde yaygın reçete edilen ilaç sınıfları yer alır: örneğin, nonselektif NSAİİ’ler, alfa-1 reseptör antagonistleri ve antikolinerjik ilaçlar.

Beers Kriterleri’nin ardından, ilaç bulunabilirliği ve bölgesel reçeteleme farklılıklarını dikkate almak için başka ülkelerde de yerel PIM listeleri geliştirilmiştir. Avrupa kökenli STOPP/START kriterleri de önemli bir örnektir. STOPP kriterleri PIM’leri belirlemeyi amaçlarken, START kriterleri de kontrendikasyon olmadığında sıklıkla gözden kaçan ilaçları belirler. Daha yakın zamanda STOPP’un alt uzantıları geliştirildi: STOPPFrail (frail yaşlılarda ilaç bırakma için) ve STOPPCog (bilişsel bozukluğu olan yaşlılarda ilaç bırakma için).

AVUSTRALYA PIM LİSTESİ
Uluslararası PIM listeleri, Avustralya’da mevcut olmayan ilaçları içerebilir. Bu nedenle Wang ve arkadaşları 2024 yılında bir Avustralya PIM listesi geliştirmiştir. Bu liste yalnızca Avustralya’da bulunan ilaçları sıralamakla kalmaz, aynı zamanda PIM’lere karşı potansiyel olarak daha güvenli alternatifler için de öneriler içerir.

Avustralya PIM listesi, geriatri, dahiliye, eczacılık ve klinik farmakoloji alanlarından uzmanların yer aldığı bir panelle Delphi yöntemi kullanılarak geliştirilmiştir. Panel üyelerinden, belirli bir ilacın yaşlılarda genel popülasyona kıyasla daha yüksek risk oluşturup oluşturmadığını ve bu riski artırabilecek klinik durumları belirtmeleri istenmiştir. Ayrıca, riskli kabul edilen bir ilaç için daha güvenli alternatiflerin olup olmadığı da sorgulanmıştır.

Toplam 130 ilaç veya ilaç sınıfı panelde tartışılmış, bunlardan 19’u yaşlılar için potansiyel olarak uygunsuz olarak tanımlanmıştır (Tablo 1).

Avustralya PIM listesi, Beers Kriterleri’ne benzer şekilde iki şekilde sunulmuştur:
1. İlaç adı veya sınıfına göre
2. Belirli klinik senaryolara göre

Ayrıca listede, potansiyel olarak daha güvenli alternatifler de yer almaktadır.

Örnek – İlaç sınıfına göre:
- Sülfonilüreler: Uzun etkili sülfonilüreler (glibenklamid ve glimepirid), hipoglisemi riskini artırdıkları için tüm yaşlılarda potansiyel olarak uygunsuz kabul edilmiştir.
- Sülfonilürelerin tamamı (kısa ve uzun etkili), yaşlılarda başka glukoz düşürücü ilaçlarla birlikte kullanıldığında, frail hastalarda veya düzensiz beslenen ya da böbrek yetmezliği olan kişilerde uygunsuz kabul edilmektedir.
- Alternatif olarak metformin veya diğer oral antidiyabetik ilaçlar önerilmiştir.

Örnek – Klinik duruma göre:
- Kabızlığı olan yaşlıların değerlendirilmesinde, PIM listesi trisiklik antidepresanlardan ve kodein, hidromorfon gibi opioidlerden kaçınılmasını önermektedir.
- Alternatif olarak; fizyoterapi, parasetamol veya daha düşük toksisite riski olan opioidler (okskodon, buprenorfin) tavsiye edilmektedir.

Bu çift sunum yöntemi, PIM listesinin kullanımını artırmaktadır. İlaç incelemelerinde hekimler, doğrudan spesifik bir ilaç sınıfını aramak yerine, belirli durumlarda (ör. bilişsel bozuklukta) hangi ilaçlardan kaçınılması gerektiğini hızlıca görebilirler.

Not edilmesi gereken bir nokta, Avustralya PIM listesinde Beers Kriterleri’nde bulunan kanıt kalitesi ve öneri gücü derecelendirmesinin yer almamasıdır.

PIM LİSTELERİNİN UYGULANMASI
PIM listeleri, yaşlı bireylerde ilaç güvenliğini artırmak amacıyla reçeteleme sırasında karar destek araçları olarak kullanılabilir. İlaç incelemesi sırasında kullanılabilir ve ilaç kesme (deprescribing) kararlarını yönlendirebilir. Ayrıca, bakım geçişlerinde (örneğin taburculuk sırasında) PIM reçetelerini azaltarak advers ilaç etkilerini de düşürebilir.

Elektronik hasta kayıtlarına entegre edilen PIM listelerinin, ABD ve Kanada’daki hastanelerde uygunsuz ilaç reçetelenme oranlarını azalttığı gösterilmiştir.

Frail, çoklu hastalığı olan yaşlılarda ilaç kullanımı üzerine yapılmış yüksek kaliteli çalışmalar az olduğundan, PIM listeleri, ilaç tedavilerini gözden geçiren klinisyenler için pratik ve uzman görüşüne dayalı bir kaynak sağlar. Delphi yöntemiyle geliştirilen listeler, mevcut kanıtlara dayalı güncel uzman görüşünü yansıtır ve önyargı riskini azaltır.

Klinik uygulamayı daha kullanışlı hale getirmek için bazı listeler (örneğin Beers Kriterleri ve Avustralya PIM listesi), neden belirli bir ilacın uygunsuz olabileceğini de vurgular. Örneğin, prazosin için “hipotansiyon veya düşme riski” gerekçesiyle dikkat çekilmiştir.

PIM LİSTELERİNİN SINIRLILIKLARI
PIM listelerinde yer alan ilaçlar her zaman uygunsuz değildir. Bazı durumlarda, bireysel hasta faktörleri nedeniyle uygun alternatif bulunamayabilir ve PIM en uygun tedavi seçeneği olabilir (bu nedenle “potansiyel” olarak uygunsuz ifadesi kullanılır). Klinik yargı, PIM reçetelemeye (veya kesmeye) karar verirken her zaman gereklidir.

Benzer şekilde, Avustralya PIM listesinde önerilen alternatifler her hasta için uygun olmayabilir ya da güçlü klinik kanıtlarla desteklenmiyor olabilir (örneğin, insomnia için benzodiazepin yerine melatonin kullanımı). Sonuç olarak, PIM listeleri gözden geçirmeyi ve advers etkilere karşı ek izlemeyi teşvik eden bir destek aracıdır.

PIM LİSTELERİNİN KLİNİK SONUÇLARA ETKİSİ
PIM kullanımının yaşlılarda daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir, ancak PIM listelerinin uygulanmasının hasta sonuçlarını iyileştirdiğine dair kanıtlar sınırlıdır. Bunun bir nedeni, ilaç rasyonalizasyonu sırasında klinik yargıya ve PIM listelerinin kullanımına olan bağımlılık olabilir.

Yine de, PIM listeleri reçeteleme uygulamalarını iyileştirebilir. Örneğin, STOPP/START kriterlerinin kullanıldığı randomize kontrollü bir çalışmada gereksiz polifarmasinin, yanlış dozlamanın ve ilaç-ilaç etkileşimlerinin azaldığı gösterilmiştir. Toplumda yaşayan yaşlılarda PIM’lerin kesilmesi mortaliteyi azaltmıştır (etki mütevazı da olsa). PIM listelerinin reçeteleme uygulamalarına entegrasyonunun olası klinik faydalarını değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

SONUÇ
Yaşlanan nüfusta kronik hastalık ve multimorbiditenin artmasıyla, ilaç seçiminde akılcılık her zamankinden daha önemli hale gelmiştir. Yerel olarak geliştirilmiş PIM listeleri, klinik yargıyı tamamlayan değerli kaynaklardır. Ancak, PIM listelerinin hasta sonuçlarına etkisini değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

 

Tablo 1. Yaşlılar için Avustralya uzlaşı listesi: Potansiyel olarak uygunsuz ilaçlar

İlaç Sınıfı                                                                                               Potansiyel Olarak Uygunsuz İlaçlar

Alfa-adrenoreseptör antagonistleri                                                    Prazosin

Antiemetikler (dopamin blokerleri)                                                    Klorpromazin, Proklorperazin

Antihipertansifler (santral etkili)                                                        Metildopa

Antipsikotikler (1. nesil – tipik)                                                          Klorpromazin, Flupentiksol, Haloperidol, Perisiyazin, Trifluoperazin, Tiyoridazin, Zuklopentiksol

Antipsikotikler (2. nesil – atipik)                                                       Olanzapin

Benzodiazepinler (uzun etkili)                                                           Klonazepam, Flunitrazepam

Benzodiazepinler (orta etkili)                                                            Bromazepam, Lorazepam

Benzodiazepinler (kısa etkili)                                                            Alprazolam

Ürogenital antikolinerjikler                                                               Oksibutinin

NSAİİ’ler                                                                                              Diklofenak, İndometasin, İbuprofen, Ketoprofen, Ketorolak, Meloksikam, Piroksikam

Opioidler                                                                                             Kodein, Dextropropoksifen, Fentanil, Hidromorfon, Petidin

Opioid agonist–SNRI                                                                       Tramadol

Oral antikoagülanlar (trombin inhibitörleri)                                   Dabigatran

Oral antikoagülanlar (Faktör Xa inhibitörleri)                                Rivaroksaban

Sedatif antihistaminikler                                                                  Prometazin

Sülfonilüreler                                                                                    Glibenklamid, Glimepirid

Trisiklik antidepresanlar                                                                 Doksepin, Dosulepin (Dothiepin)

 

Referanslar

  1. Gontijo Guerra S, Berbiche D, Vasiliadis HM. Measuring multimorbidity in older adults: comparing different data sources. BMC Geriatr 2019;19:166.
  2. Laflamme L, Monarrez-Espino J, Johnell K, Elling B, Moller J. Type, number or both? A population-based matched case-control study on the risk of fall injuries among older people and number of medications beyond fall-inducing drugs. PLoS One 2015;10:e0123390.
  3. Rawle MJ, Cooper R, Kuh D, Richards M. Associations Between Polypharmacy and Cognitive and Physical Capability: A British Birth Cohort Study. J Am Geriatr Soc 2018;66:916-23.
  4. Chang TI, Park H, Kim DW, Jeon EK, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K, et al. Polypharmacy, hospitalization, and mortality risk: a nationwide cohort study. Sci Rep 2020;10:18964.
  5. El Morabet N, Uitvlugt EB, van den Bemt BJF, van den Bemt P, Janssen MJA, Karapinar-Carkit F. Prevalence and Preventability of Drug-Related Hospital Readmissions: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc 2018;66:602-8.
  6. Lim R, Ellett LMK, Semple S, Roughead EE. The Extent of Medication-Related Hospital Admissions in Australia: A Review from 1988 to 2021. Drug Saf 2022;45:249-57.
  7. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine C, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007;370:173-84.
  8. Diaz Planelles I, Navarro-Tapia E, Garcia-Algar O, Andreu-Fernandez V. Prevalence of Potentially Inappropriate Prescriptions According to the New STOPP/START Criteria in Nursing Homes: A Systematic Review. Healthcare (Basel) 2023;11.
  9. Clark CM, Guan J, Patel AR, Stoll J, Wahler RG, Jr., Feuerstein S, et al. Association between potentially inappropriate medications prescription and health-related quality of life among US older adults. J Am Geriatr Soc 2024;72:2807-15.
  10. Zhou Y, Pan Y, Xiao Y, Sun Y, Dai Y, Yu Y. Association between Potentially Inappropriate Medication and Mortality Risk in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc 2025;26:105394.
  11. Laroche ML, Charmes JP, Nouaille Y, Picard N, Merle L. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly? Br J Clin Pharmacol 2007;63:177-86.
  12. Lau DT, Kasper JD, Potter DE, Lyles A, Bennett RG. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication prescriptions among elderly nursing home residents. Arch Intern Med 2005;165:68-74.
  13. Liew TM, Lee CS, Goh Shawn KL, Chang ZY. Potentially Inappropriate Prescribing Among Older Persons: A Meta-Analysis of Observational Studies. Ann Fam Med 2019;17:257-66.
  14. Anlay DZ, Paque K, Van Leeuwen E, Cohen J, Dilles T. Tools and guidelines to assess the appropriateness of medication and aid deprescribing: An umbrella review. Br J Clin Pharmacol 2024;90:12-106.
  15. Parodi Lopez N, Svensson SA, Wallerstedt SM. Inter-rater agreement for detection of potentially inappropriate medication according to explicit and implicit STOPP criteria. Br J Clin Pharmacol 2025;91:485-90.
  16. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert P. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria(R) for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2023;71:2052-81.
  17. O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, Denkinger M, Beuscart JB, Onder G, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med 2023;14:625-32.
  18. Curtin D, Gallagher P, O'Mahony D. Deprescribing in older people approaching end-of-life: development and validation of STOPPFrail version 2. Age Ageing 2021;50:465-71.
  19. McGettigan S, Curtin D, O'Mahony D. Deprescribing in cognitively vulnerable older people: development and validation of STOPPCog criteria. Age Ageing 2025;54.
  20. Wang KN, Etherton-Beer CD, Sanfilippo F, Page AT. Development of a list of Australian potentially inappropriate medicines using the Delphi technique. Intern Med J 2024;54:980-1002.
  21. Scott IA, Pillans PI, Barras M, Morris C. Using EMR-enabled computerized decision support systems to reduce prescribing of potentially inappropriate medications: a narrative review. Ther Adv Drug Saf 2018;9:559-73.
  22. Gallagher PF, O'Connor MN, O'Mahony D. Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly patients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharmacol Ther 2011;89:845-54.
  23. Bloomfield HE, Greer N, Linsky AM, Bolduc J, Naidl T, Vardeny O, et al. Deprescribing for Community-Dwelling Older Adults: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gen Intern Med 2020;35:3323-32.