Türkiye’de İlaç Neden Bulunamıyor?
Prof. Dr. F. Cankat Tulunay
Türkiye’de son yıllarda sağlık sisteminin en görünür sorunlarından biri ilaç yokluğudur. Hastalar eczanelerde reçete edilen ilacı bulamamakta, eczacılar alternatif ürün aramakta, hekimler tedaviyi değiştirmek zorunda kalmaktadır. Bu durum çoğu zaman lojistik aksaklıklar veya tedarik sorunları ile açıklansa da, gerçekte çok daha derin ve yapısal bir soruna işaret etmektedir.
Türkiye’de ilaç yokluğu bir arz problemi değildir. Bu durum, fiyatlandırma politikaları ile piyasa gerçekliği arasındaki uyumsuzluğun doğrudan sonucudur. Bunun yanında yeterli liyakatli kadroların bulunmaması, her bakana ve idareciye göre sistem değişiklikleri, şlaç sanyinin lobi faaliyetleri de büyük rol oynar. İlaç keşfi gibi ilaç ekonomisi veya fiyatlandırmanın da bir bilim olduğu unutulur.
Türkiye’de ilaç fiyatı piyasa tarafından belirlenmez. Fiyat, devlet tarafından belirlenir; daha doğrusu sınırlandırılır. Referans fiyat sistemi ve sabitlenmiş kur mekanizması, fiyatı ekonomik bir değişken olmaktan çıkarıp politik bir enstrümana dönüştürür. Bu sistemin temel amacı açıktır: kamu harcamalarını kontrol etmek. Ancak bu yaklaşımın göz ardı ettiği temel bir gerçek vardır: fiyat sadece maliyet değil, aynı zamanda arz sinyalidir, fiyatı bastırdığınızda yalnızca harcamayı değil, arzı da bastırırsınız.
Referans fiyat sisteminde, Avrupa’daki en düşük fiyatlar baz alınmakta, ancak kullanılan döviz kuru piyasa gerçeklerinden kopuk şekilde belirlenmektedir. Bu durum ilaç fiyatlarının reel değerini sürekli aşağı çeker. Bu sistem iki sonucu beraberinde getirir: ilaçlar nominal olarak ucuz görünür, ancak bu ucuzluk sürdürülebilir değildir. Makro düzeyde ilaçlar ucuzdur, ancak bireysel düzeyde hastalar için hâlâ pahalıdır. Bu durum sağlık ekonomisinin klasik paradoksunu ortaya koyar: makro düzeyde ucuz, mikro düzeyde pahalı.
Türkiye’de ilaç fiyatlarının düşük olması çoğu zaman bir başarı olarak sunulur. Ancak bu ucuzluk mutlak değil, görecelidir. Türkiyede ilaç devlet açısından ucuz ama hasta açısından pahalıdır. Halkın alım gücü, özellikle günümüzdeki ekonomik krizde, neredeyse sıfırlanmıştır. Türkiye’de ilaç ucuz değildir; sadece sistem için ucuzdur.
Gelir düzeyi dikkate alındığında, birçok ilaç hâlâ önemli bir mali yük oluşturur. Bu nedenle Türkiye modeli, klasik bir sağlık ekonomisi paradoksunu temsil eder: fiyat düşük, erişim sınırlıdır. Bu da, bir başarı değil bozuk düzenin sonucudur.
Jenerik İlaçlar ve Rekabet Sorunu:
Türkiye’de jenerik ilaçlar “eşdeğer ilaç” olarak adlandırılır. Ancak bilimsel olarak bu doğru değildir. Jenerik ilaçlar birebir aynı değil, biyoeşdeğerlik sınırları içinde benzer ürünlerdir.
Jenerik ilaçlar ‘’eşdeğer’’ mi, ‘’benzer’’mi?
Tıpta kullandığımız bazı kelimeler vardır ki, bilimsel anlamından çok yarattığı algı ile önem kazanır. “Eşdeğer ilaç” da bunlardan biridir. Türkiye’de yıllardır IEIS tarafından algı oluşturmak için kullanılan bu terimjenerik ilaçlar için kullanılan bu terim, ilk bakışta güven verici görünür. Ancak bilimsel açıdan bakıldığında bu kelimenin ciddi bir sorun içerdiğini söylemek gerekir.
Eşdeğerlik tek bir kavram değildir. Kimyasal eşdeğerlik, farmasötik eşdeğerlik, biyoeşdeğerlik ve klinik eşdeğerlik gibi farklı düzeyleri vardır. Jenerik ilaçların ruhsatlandırılmasında esas alınan kriter ise genellikle klinik eşdeğerlik değil, biyoeşdeğerliktir. Yani ilaçların vücutta benzer hız ve miktarda emildiği gösterilir. Ancak bu, iki ilacın birebir aynı olduğu anlamına gelmez.
İşte sorun tam burada başlar. “Eşdeğer” kelimesi Türkçede “eşit”, “denk”, “aynı” anlamına gelir. Oysa jenerik ilaçlar teknik olarak aynı değildir. Etkin madde aynı olabilir, ancak yardımcı maddeler farklıdır, üretim süreçleri farklıdır ve biyoyararlanım belirli bir aralık içinde değişebilir. Yani bilimsel gerçek şudur: Jenerik ilaçlar eşit değil, benzerdir.
Bu nedenle “eşdeğer ilaç” ifadesi bilimsel olarak tam doğru değildir. Daha doğru bir ifade “jenerik ilaç” ya da daha teknik olarak “biyoeşdeğer jenerik ilaç”tır. Ancak Türkiye’de “eşdeğer” kelimesinin tercih edilmesi tesadüf değildir. Bu, büyük ölçüde bir iletişim tercihidir. Çünkü “eşdeğer” kelimesi güven verir, “benzer” kelimesi ise şüphe uyandırır. “Benzer ilaç” dediğinizde akla “kopya”, “taklit”, “daha düşük kalite” gibi çağrışımlar gelir. Oysa “eşdeğer ilaç” dendiğinde bilimsel olarak kanıtlanmış, güvenilir ve aynı etkiye sahip bir ürün algısı oluşur. Bu nedenle kullanılan terminoloji, bilimsel doğruluktan çok algı yönetimi ile ilgilidir. Jenerik ilaçlar kötü değildir. Aksine modern sağlık sisteminin sürdürülebilirliği için vazgeçilmezdir. Ancak onları doğru tanımlamak gerekir. Jenerik ilaçlar birebir aynı değildir. Kabul edilebilir sınırlar içinde benzer ürünlerdir ve kullanımlarında herhangi bir sakınca yoktur”.
İlaç fiyatların merkezi olarak belirlenmesi nedeniyle rekabet fiyat üzerinden değil, arz üzerinden gerçekleşir. Bu nedenle jenerik sistem beklenenin aksine Türkiyede fiyatları düşürmez ama bazı ürünleri ortadan kaldırır.
İlaç Yokluğu: Ekonomik Bir Tepki:
Bir ilaç firması için temel soru şudur: Bu ilacı bu fiyata üretmek mantıklı mı? Eğer cevap hayır ise firma üretmez, ithal etmez veya piyasaya vermez. Bu karar görünmezdir, ancak sonucu nettir: ilaç yokluğu. Bu nedenle Türkiye’de ilaç bulunamaması üretim eksikliğinden değil, ekonomik davranıştan kaynaklanmaktadır.
ABD ilaç sistemi dünyanın en pahalı sistemlerinden biridir. Ancak aynı sistem içerisinde bazı jenerik ilaçlar çok düşük fiyatlarla (orijinalinden %80-90 daha ucuz) satılabilmektedir. Bu durum sistem farkını ortaya koyar. ABD’de fiyatlar yüksek ama esnektir. Türkiye’de fiyatlar düşük ama rijittir. Esnek sistemler arzı korur, rijit sistemler arzı yok eder.
İlaçta karlılık: Türkiye’de yerli firmaların kârlılık sorunu yaşadığı ifade edilirken, aynı dönemde yabancı yatırımcıların Türk ilaç firmalarını satın alması dikkat çekicidir. Bu durum ilk bakışta bir çelişki gibi görünse de, aslında küresel perspektif ile açıklanabilir.Yabancı yatırımcılar: Daha profesyonel yönetime sahiptirler,Türkiye’yi düşük maliyetli üretim üssü olarak görür, ihracat potansiyelini değerlendirir, elde ettiği karı yurt dışına çıkartır, yok pahasına yerli firmaları yutar ve sıkıldıkları zaman da giderler.
Sürdürülebilirlik Krizi:
Türkiye ilaç sistemi uzun vadede sürdürülebilir değildir. Kur baskısı nedeniyle fiyatlar her yıl reel olarak erimektedir. Bu durum her yıl aynı ilacın daha az kârlı hale gelmesine yol açar ve belirli bir noktadan sonra üretim ekonomik olmaktan çıkar. Sistem genel olarak ayakta kalır, ancak ürün bazında çöker. Firmalar kapanmaz, ancak ilaçlar piyasadan kaybolur.
Jenerik sistemin tıkanması, inovasyonun gecikmesi ve arzın azalması uzun vadede daha büyük bir erişim krizine yol açacaktır.
Sonuç
Türkiye’de ilaç ucuzdur, ama bu ucuzluk ekonomiye değil, systemin kararına dayanır, sürdürebilir denilemez.
Jenerik vardır, ancak rekabet yoktur.
Firma sistem içinde kalır, ancak ürünü sistemden çıkarır.
İlaç bulunamaz, çünkü bazen bulunmaması firma için daha rasyoneldir.
İlaç yokluğu bir arz krizi değildir. Gerçekliği yansıtmayan fiyatın kaçınılmaz sonucudur.
Sürdürülemez sistemler bir anda çökmez. Yavaş yavaş görünmez hale gelir.
Türkiye ilaç piyasasında temel sorun fiyatın düşük olması değildir. Temel sorun, fiyatın gerçekliği yansıtmamasıdır.
Fiyat, maliyeti yansıtmaz.
Fiyat, riski yansıtmaz.
Fiyat, arz kararını yansıtmaz.
TÜRKİYEDE İLAÇ FİRMALARI VARDIR AMA İLAÇ BULUNMAZ!