İLAÇ ARAŞTIRMALARINDA KİŞİLER GÖNÜLLÜ MÜ, DENEK Mİ?

Prof. Dr. F. Cankat Tulunay

Gönüllülüğün ve Bilgilendirilmiş Onamın Bilinmeyen Yüzü (1)

Tıp fakültesinden geçen herkes "bilgilendirilmiş onam" kavramını bilir. Etik kurula dosya hazırlayan her araştırmacı onam formunu doldurur, imzalatır, dosyaya koyar. Ama aynı araştırmacıya "Bu formun asıl amacı nedir, kimi korur?" diye sorduğunuzda alacağınız cevap çoğu zaman şudur: "Hukuken korunmak için." İşte sorunun özü burada yatıyor. Bilgilendirilmiş onam, insanlık tarihinin en karanlık tıbbi deneylerinden sonra, araştırmacıyı değil denek olarak kullanılan insanı korumak için icat edildi. Zamanla bu ilişki tersine döndü; onam formu pek çok yerde gönüllüyü bilgilendiren bir araç olmaktan çıkıp araştırmacıyı ve sponsoru koruyan bir belgeye dönüştü.

Bu yazıda bilim dünyasında bile az konuşulan bir konuyu ele alıyorum: Tıbbi araştırmada gönüllü kimdir, insanlar neden gönüllü olur, gönüllüler hangi yollarla kandırılır ve bugüne kadar yaşanmış kandırmacalar bize ne öğretir? Anlatılan vakaların hiçbiri söylenti değildir; hepsi resmî soruşturma raporları, mahkeme kararları, düzenleyici kurum yazışmaları veya hakemli dergilerdeki yayınlarla belgelenmiştir.

1. GÖNÜLLÜ KİMDİR?

Tıbbi araştırmanın dilinde "gönüllü" sözcüğü masum ve hatta onurlu bir çağrışım taşır: bilime katkı yapmak için kendini ortaya koyan kişi. Oysa İngilizce literatürde uzun yıllar kullanılan terim "subject", yani denekti. Son yıllarda "participant" (katılımcı) sözcüğü yaygınlaştı. Bu değişiklik iyi niyetlidir ama bir tehlikesi de vardır: Kişinin araştırmada bir nesne gibi kullanıldığı gerçeğini sözcük düzeyinde yumuşatır. Bir insanı "gönüllü" diye adlandırmak, onun gerçekten gönüllü olduğunu kanıtlamaz.

Gönüllülüğü tanımlamak için kişinin araştırmaya katılmayı kabul etmiş olması yetmez. Asıl soru, kişinin "hayır" diyebilecek durumda olup olmadığıdır. Bunu anlamak için dört basit soru sorulabilir:

• Alternatif: Kişinin araştırmaya katılmamak gibi gerçek bir seçeneği var mı, yoksa araştırma tek kapı mı?

• Bedel: "Hayır" demenin bir bedeli var mı? Ceza, kınama, işini kaybetme, tedaviden mahrum kalma, kuruma kabul edilmeme, terfi edememe gibi.

• İlişki: Araştırmaya davet eden kişi, gönüllünün hayatı üzerinde güç sahibi mi? Hekim, hoca, amir, komutan, gardiyan gibi.

• Kapasite: Kişi bilgiyi anlayacak ve tartacak durumda mı? Yaş, hastalık, ilaç etkisi, eğitim düzeyi, dil, korku, çaresizlik.

Bu sorulara göre gönüllüleri bir ölçek üzerinde düşünmek gerekir. Bir uçta, araştırmayı tasarlayan ve riskini bilerek kendi üzerinde deneyen araştırmacı durur. Öbür uçta, ne yapıldığını hiç bilmeyen ve hayır deme olanağı olmayan kişi. Gerçek hayattaki gönüllülerin çoğu bu iki uç arasında bir yerdedir.

Sağlıklı gönüllüler

Faz I çalışmalarında, biyoyararlanım ve biyoeşdeğerlik araştırmalarında, fizyoloji ve farmakoloji deneylerinde yer alırlar. Bu kişilerin araştırmadan herhangi bir sağlık yararı görme olasılığı yoktur. Tek kazançları ödemedir. Araştırmanın riski ise tamamen onlara aittir. Kâğıt üzerinde en özgür gönüllüler bunlardır: Hasta değildirler, tedaviye ihtiyaçları yoktur, istedikleri an çekilebilirler. Ama sağlıklı gönüllüler arasında öğrenciler, işsizler, düşük gelirliler ve göçmenler belirgin biçimde fazladır. Para ihtiyacı arttıkça özgürlük azalır.

Hasta gönüllüler

Faz II, Faz III ve sonrası araştırmalarda yer alırlar. Bu kişiler zaten bir hastalıkla yaşamaktadır ve araştırmaya çoğunlukla "yeni bir tedavi umudu" ile katılırlar. Başka tedavi seçeneği kalmamış bir hasta için araştırma, hukuken bir seçenektir ama psikolojik olarak bir zorunluluk gibi yaşanır. "Katılmazsam ölürüm" duygusu, özgür bir karar ortamı değildir. Bu umut, aşağıda göreceğimiz gibi, kandırmanın en verimli toprağıdır.

Arada kalanlar: Gönüllü sayılanlar ama gönüllülüğü tartışmalı olanlar

Tarihteki skandalların ezici çoğunluğu, ne tam olarak sağlıklı gönüllü ne de sıradan hasta gönüllü olan, ama "gönüllü" diye kayda geçen insanlar üzerinde yaşandı. Etik literatür bunlara "kırılgan gruplar" der. Bu grupları tek tek ele almak gerekir, çünkü her birinde gönüllülüğü bozan mekanizma farklıdır.

Mahkûmlar

Mahkûmlar yirminci yüzyılın büyük bölümünde tıbbi araştırmanın en kolay ulaşılan deneğiydi. Kalabalıktılar, tek bir yerde toplanmışlardı, izlenmeleri kolaydı ve kimse onların adına itiraz etmiyordu. 1944'te Illinois'deki Stateville Hapishanesi'nde yüzlerce mahkûm, savaşta askerleri koruyacak sıtma ilaçlarını denemek için sıtma taşıyan sivrisineklere ısırtıldı. Bu deneyler o dönemde bir vatanseverlik örneği olarak basına yansıdı. Ama iş Nürnberg'de ilginç bir hal aldı: Nazi hekimlerinin avukatları, Stateville deneylerini örnek göstererek ABD'nin de mahkûmlar üzerinde deney yaptığını savundu. ABD'li tanıklar ise Stateville'deki mahkûmların gerçek gönüllüler olduğunu ileri sürdü.

Peki mahkûm gerçekten gönüllü olabilir mi? Cezaevinde birkaç dolar, dışarıdakinden çok daha büyük bir paradır. Araştırma birimine geçmek, daha iyi yemek, daha temiz yatak, kalabalık koğuştan uzaklaşmak demektir. Bazı dönemlerde şartlı tahliye kurulunun araştırmaya katılımı olumlu bir davranış olarak değerlendireceği umudu da vardı. Yönetimle iyi geçinmek, "hayır" demenin cezalandırılmayacağından emin olmamak da başka bir baskıdır. Holmesburg'da deneylere katılan mahkûmların ifadeleri, katılımın çoğu zaman para ve koşul iyileştirmesi için yapıldığını, risklerin ise hiç anlatılmadığını gösterdi. Ohio Eyalet Cezaevi'nde mahkûmlara canlı kanser hücresi enjekte edildi. ABD'de 1970'lerin ortasından sonra kamuoyu baskısıyla mahkûmlar üzerindeki ilaç araştırmaları büyük ölçüde sona erdi ve 1978'de federal düzenlemelere mahkûmlar için özel koruma hükümleri eklendi. Türk hukuku bu konuda daha kesindir: 5275 sayılı Ceza ve Güvenlik Tedbirlerinin İnfazı Hakkında Kanun'un 78. maddesine göre "Rızası olsa bile hiçbir hükümlü üzerinde tıbbi deney yapılamaz"; aynı kanuna göre bu hüküm, tutukluluk haliyle bağdaştığı ölçüde tutuklular için de geçerlidir. Kanun koyucu burada, mahkûmun rızasının özgür bir rıza olamayacağını baştan kabul etmiştir. Sanayi bu kez, yukarıda anlatıldığı gibi, parayla çalışan sağlıklı gönüllülere yöneldi.

Mahkûmun "gönüllülüğü" ilkesel bir sorundur: Özgürlüğü elinden alınmış bir insanın, bedeni üzerinde özgür bir karar vermesi beklenir. Bu bir çelişkidir.

Askerler

Askerlik, gönüllülüğün yapısal olarak en zor olduğu ortamlardan biridir. Askeri hiyerarşide amirin "rica"sı emir gibi algılanır. Birlik içindeki "korkak" damgası, arkadaşlarından geri kalmama duygusu, terfi ve izin gibi küçük ödüller kararı etkiler. Ayrıca askeri araştırmalar çoğu zaman gizlilik içinde yürütülür; asker neye maruz kaldığını yıllar sonra bile öğrenemeyebilir.

İngiltere'nin Porton Down kimyasal silah araştırma merkezinde 1953'te 20 yaşındaki asker Ronald Maddison, derisine sarin sinir gazı damlatıldıktan sonra öldü. Maddison ve arkadaşları, soğuk algınlığı araştırmasına katıldıklarını sanıyorlardı ve bunun için küçük bir ödeme ve ek izin alıyorlardı. Ölüm uzun süre gizli tutuldu; ancak 2004'te yeniden açılan soruşturmada, ölümün hukuka aykırı bir öldürme olduğuna karar verildi. ABD'de Edgewood Cephaneliği'nde 1950'lerden 1970'lere kadar binlerce askere sinir gazları, halüsinojenler ve başka kimyasallar verildi. 1990'da Körfez Savaşı öncesinde FDA, askeri personelde onaysız bazı ürünlerin onam alınmadan kullanılmasına izin veren bir istisna kuralı çıkardı ve askerlere sinir gazına karşı koruma amacıyla piridostigmin bromür verildi. Yani savaş koşulları, onam ilkesinin kendisini askıya almak için gerekçe yapıldı.

Askerlerde gönüllülüğün ilginç bir istisnası da vardır. ABD ordusunun 1954-1973 arasında yürüttüğü Whitecoat Operasyonu'nda, biyolojik silahlara karşı aşı ve tedavi araştırmalarına katılan yaklaşık 2.300 asker, dini inançları nedeniyle silah taşımayı reddeden Yedinci Gün Adventistleriydi. Bu örneğe aşağıda, dini motivasyonlar bölümünde ayrıca döneceğim. Türk mevzuatı da askerleri özel bir grup olarak gördü. 2011 tarihli Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelik, askerlik görevini yapan er ve erbaşları "kısıtlı kişiler" arasında saydı ve ilke olarak araştırmaya katılmalarını yasakladı. Yalnızca araştırma doğrudan onları ilgilendiriyorsa ya da mevcut tedavi seçenekleri tükenmişse, ciddi bir risk taşımıyor ve onlara doğrudan yarar umuluyorsa, zorunlu masrafların karşılanması dışında hiçbir teşvik ve mali teklif yapılmadan katılmalarına izin verildi. Ceza hukukçuları da er ve erbaşları, irade özgürlükleri bakımından tutuklu ve hükümlülerle aynı grupta değerlendirir. Askerler üzerindeki araştırmaların ayrıntılı tarihini ayrı bir yazıda ele alıyoruz.

Öğrenciler ve asistanlar

Tıp fakültesi öğrencileri, uzmanlık öğrencileri, hemşirelik ve eczacılık öğrencileri, tarihte ve bugün sağlıklı gönüllü havuzunun önemli bir parçasıdır. Ulaşmak kolaydır, araştırmayı anlarlar, genellikle sağlıklıdırlar. Ama araştırmayı yürüten kişi, aynı zamanda o öğrencinin notunu veren hoca, tezini yöneten danışman ya da asistanın uzmanlık sınavına kadar kaderini belirleyen bölüm başkanı olabilir. Öğrenci "hayır" derse ne olacağını bilmez ve risk almak istemez. Bu nedenle pek çok etik kılavuz, öğrencilerin kendi hocalarının araştırmalarına katılımını özel olarak kısıtlar ya da davetin üçüncü bir kişi aracılığıyla yapılmasını önerir.

Kurum çalışanları

Hastane çalışanları, laboratuvar teknisyenleri, ilaç şirketi personeli de benzer bir baskı altındadır. Ellen Roche, deneyin yapıldığı merkezin çalışanıydı. Ailesinin avukatı, onun işine sadakat duygusuyla gönüllü olduğunu söyledi. Amirin yürüttüğü bir araştırmaya katılmayı reddetmek, işyerinde "takım oyuncusu olmamak" olarak algılanabilir.

Çocuklar

Çocuklar yasal olarak onam veremez; onamı ebeveyn verir. Ama ebeveynin kararı her zaman çocuğun çıkarını yansıtmaz. Willowbrook'ta ebeveynler, çocuklarını kuruma yerleştirebilmek için onam verdi. Kano'da aileler, salgının ortasında çocuklarının tedavi edildiğini sandı. Belirli bir yaştan itibaren, çoğu kılavuzda yedi yaş civarından başlayarak, çocuğun kendi rızasının (assent) da aranması gerektiği bugün kabul edilen bir ilkedir, ama uygulamada çoğu zaman göz ardı edilir. Çocuklar üzerindeki araştırmalar aynı zamanda şirketler için ek patent koruması gibi mali teşviklerle de desteklenir; bu da araştırma yapma isteğini gönüllü çıkarından bağımsız olarak artırır. Çocuklar üzerinde yapılan araştırmaların tarihini, etik ikilemini ve Türkiye'deki yasal süreci serinin ikinci yazısında ayrıca ele alacağız.

Zihinsel engelliler, psikiyatrik hastalar ve demans hastaları

Karar verme kapasitesi azalmış ya da dalgalanan kişilerdir. Onamı çoğu zaman bir vasi ya da yakını verir. Psikiyatrik hastalarda ek bir sorun vardır: Hastanın hastalığı, kararının kendisini etkiler. Dan Markingson vakasında, mahkemenin birkaç gün önce kendisi veya başkaları için tehlikeli bulduğu, sanrıları olan bir genç adamın onam formu imzalaması "geçerli" sayıldı. Bakımevlerinde yaşayan yaşlılar da tarihsel olarak kolay hedef oldu; Yahudi Kronik Hastalıklar Hastanesi'nde kanser hücresi enjekte edilen hastaların çoğu yaşlı ve düşkündü.

Acil ve yoğun bakım hastaları

Kalp durması, ağır travma, inme ya da şok tablosundaki bir hasta onam veremez; yakınına ulaşmak için de çoğu zaman zaman yoktur. Bu hastalar üzerinde araştırma yapmak için ABD'de 1996'da, belirli koşullarda onam alınmadan araştırma yapılmasına izin veren bir istisna kuralı getirildi. Bu kural, araştırmanın yapılacağı bölgede halkın önceden bilgilendirilmesini ve görüşünün alınmasını şart koşar. Ama burada kişi, haberi bile olmadan "gönüllü" sayılır. Bu kuralın gerekli olduğu tartışılabilir; ama bu insanlara "gönüllü" demek, sözcüğün anlamını zorlamaktır.

Yoksullar, göçmenler ve sağlık hizmetine erişimi olmayanlar

Tarihte bilgilendirilmiş onama benzeyen ilk yazılı belgelerden biri 1900'de Küba'da, ABD ordusundan Walter Reed'in sarı humma araştırmalarında kullanıldı. Sözleşmeler İngilizce ve İspanyolca hazırlanmıştı ve gönüllülere altın olarak ödeme, hastalanırlarsa da ek ödeme vaat ediliyordu. Gönüllülerin bir kısmı İspanyol göçmen işçilerdi. Bu belge çoğu zaman onam tarihinin onurlu bir başlangıcı olarak anılır. Ama aynı zamanda, en yoksulların en tehlikeli araştırmalara parayla çekildiği bir modelin de başlangıcıdır.

Bugün bu model küresel ölçekte sürüyor. Klinik araştırmaların önemli bir kısmı, maliyetin düşük, hasta bulmanın kolay ve denetimin görece zayıf olduğu ülkelere kaydırılıyor. Sağlık sigortası olmayan, ilaca parası yetmeyen bir hasta için araştırma, tedaviye erişmenin tek yolu olabilir. Bu durumda gönüllülük, ekonomik bir zorunluluğun etik adıdır.

Topluluklar

Bazen araştırmanın riski bir bireye değil, bir topluluğa aittir. Havasupai vakasında olduğu gibi, bir kabilenin, etnik grubun ya da köyün genetik örnekleri, o topluluğun damgalanmasına yol açabilecek sonuçlar üretebilir. Topluluğun liderlerinin onayı, tek tek bireylerin onamının yerine geçmez; tek tek bireylerin onamı da topluluğun kolektif çıkarını korumaz.

Kendi üzerinde deney yapan araştırmacılar

Ölçeğin öbür ucunda, gönüllülüğün belki de en saf hali durur: Riskini bilerek kendi üzerinde deney yapan araştırmacı. Alman hekim Werner Forssmann 1929'da kendi koluna yerleştirdiği kateteri kalbine kadar ilerletti ve bu çalışması yıllar sonra Nobel Ödülü'ne giden yolu açtı. Avustralyalı hekim Barry Marshall 1984'te, mide ülserinin bakteriyel kökenli olduğunu kanıtlamak için Helicobacter pylori kültürü içti ve gastrit geliştirdi; o da 2005'te Nobel aldı. Kendi üzerinde deney, araştırmacının riski gerçekten kabul ettiğinin en güçlü kanıtıdır. Ama burada bile bir soru vardır: Kariyer, şöhret ve haklı çıkma tutkusu, kişinin riski tartma biçimini etkilemez mi? Gönüllülük en saf halinde bile psikolojik baskılardan tamamen bağımsız değildir.

Bu tablo bize bir şeyi açıkça gösteriyor: "Gönüllü" bir statü değil, bir durumdur. Aynı insan, bir koşulda gerçek bir gönüllü, başka bir koşulda ise gönüllü kılığına sokulmuş bir denek olabilir.

2. İNSANLAR NEDEN GÖNÜLLÜ OLUR?

Gönüllülük motivasyonu, kandırmanın nasıl işlediğini anlamak için ilk adımdır. Çünkü her motivasyon aynı zamanda bir zaaf noktasıdır. Ayrıca gerçek hayatta insanlar tek bir nedenle değil, birkaç nedenin karışımıyla gönüllü olur. Para ihtiyacı olan biri, aynı zamanda "iyi bir iş yaptığını" düşünmek ister. Umudu olan bir hasta, aynı zamanda doktorunu kırmak istemez.

Para

Sağlıklı gönüllülerin büyük çoğunluğu para için gönüllü olur. Bunda ayıp bir şey yoktur; ama ödeme arttıkça kişinin riski tartma kapasitesi azalır. ABD'de 1970'lerin ortasına kadar Faz I çalışmalarının önemli kısmı mahkûmlar üzerinde yapılıyordu. Bu uygulama sona erdiğinde sanayi yeni bir nüfusa ihtiyaç duydu ve parayla çalışan sağlıklı gönüllü dönemi başladı. Antropolog Roberto Abadie, Philadelphia'da bu insanları yıllarca izleyerek 2010'da yayımladığı "The Professional Guinea Pig" (Profesyonel Kobay) adlı kitabında bir mesleğin doğuşunu belgeledi: Geçimini art arda klinik araştırmalara katılarak sağlayan, ABD'yi şehir şehir dolaşan, bir çalışmanın bitmesiyle diğerine başvuran insanlar. Abadie'nin gözlemine göre bu kişiler para ihtiyacı yüzünden art arda katılımın risklerini, örneğin olası ilaç etkileşimlerini, küçümsüyor ya da görmezden geliyordu. Sanayi ise deneyimli ve "sorunsuz" deneklere bağımlı hale geldiği için bu riskleri görmezden gelmeyi tercih ediyordu.

Para güdüsü bir başka sorunu da beraberinde getirir: gizleme. Ödeme kaybetmemek için gönüllüler yan etkileri bildirmez, bir önceki çalışmadan bu yana gereken arınma süresinin dolmadığını söylemez, kullandıkları başka ilaçları saklar. Yani kandırma bazen iki yönlüdür. Ancak bu tablo, sistemi kuran ve ondan yararlanan tarafın sorumluluğunu azaltmaz.

Araştırma etiğinde paranın tartışması iki kavram etrafında döner. Birincisi "aşırı teşvik" (undue inducement): Ödeme o kadar yüksektir ki kişi, normalde kabul etmeyeceği bir riski kabul eder. İkincisi ise daha az konuşulan "sömürü": Ödeme o kadar düşüktür ki kişi, katlandığı risk ve zahmet karşılığında hakkını alamaz. Etik kurullar genellikle yalnızca birincisine bakar ve ödemeyi düşük tutmayı "etik" sayar. Oysa yoksul bir gönüllü için düşük ödeme de reddedilemeyecek kadar büyük olabilir ve riskin karşılığı hiç ödenmemiş olur.

Tedavi umudu

Hasta gönüllülerin temel motivasyonu iyileşme umududur. Özellikle başka seçeneği kalmamış kanser hastaları, nadir hastalığı olanlar, ilerleyici nörolojik hastalığı olanlar için araştırma "son kapı" gibi görünür. Bu umudun kendisi meşrudur. Sorun, umudun araştırmanın gerçek amacıyla karıştırılmasıdır. Bu konuya aşağıda ayrıca değineceğim, çünkü literatürde adı konmuş bir olgudur: terapötik yanılgı.

Umudun bir başka biçimi de "kaybedecek bir şeyim yok" duygusudur. Ölümcül bir hastalıkla yüz yüze olan biri için en riskli araştırma bile mantıklı görünebilir. Ama kaybedecek her zaman bir şey vardır: kalan zamanın niteliği, ailesiyle geçireceği günler, ağrısız bir ölüm. Erken faz onkoloji araştırmalarına katılan hastaların önemli bir kısmının hastanede, yan etkilerle ve yoğun tetkiklerle geçen son aylarını, "tedavisiz destekleyici bakım" seçeneği hiç ciddi biçimde konuşulmadan seçtiği bilinmektedir.

Sağlık hizmetine erişim

Sağlık sigortası olmayan, pahalı bir tedaviye parası yetmeyen ya da uzun bekleme listelerinde bekleyen insanlar için araştırma, ücretsiz muayene, ücretsiz tetkik ve ücretsiz ilaç anlamına gelir. Tuskegee'de deneklere ücretsiz yemek, ücretsiz muayene ve cenaze sigortası vaat edilmişti. Willowbrook'ta ailelerin çocuklarını kuruma yatırabilmesinin yolu araştırmaya razı olmaktan geçiyordu. Bugün de pek çok ülkede kronik hastalığı olan hastalar, araştırma bittiğinde ilaca erişimlerini kaybedeceklerini bilerek araştırmaya katılır. Erişimsizlik, gönüllülüğü gönüllü olmaktan çıkarır.

Güven, otorite ve "hayır diyememek"

Pek çok hasta araştırmaya, kendisini yıllardır tedavi eden doktoru davet ettiği için katılır. "Hocam önerdiyse doğrudur" düşüncesi, formu okumayı gereksiz kılar. Burada hekimin iki şapkası çatışır: tedavi eden hekim ve araştırmacı. Araştırmacı şapkası takılınca hekimin önceliği hasta değil protokoldür; ama hasta karşısında hâlâ kendi doktorunu görür.

Bu güvenin karanlık bir yüzü de vardır: hayır diyememek. Hasta, doktorunun önerisini reddederse ilişkinin bozulacağından, kendisine daha az ilgi gösterileceğinden korkar. Bu korku, özellikle hiyerarşik ilişkilerin güçlü olduğu, hekime itiraz etmenin ayıp sayıldığı kültürlerde belirgindir. Türkiye de bu kültürlerden biridir. "Doktor bey bilir" anlayışı, bilgilendirilmiş onamın varsaydığı özerk bireyle bağdaşmaz.

Dini motivasyonlar ve sevap duygusu

Araştırma etiği literatürünün büyük kısmı laik bir Batı bakış açısıyla yazılmıştır ve dini motivasyonlar bu literatürde neredeyse hiç yer almaz. Oysa dünyanın büyük bölümünde insanların hayatla, hastalıkla, ölümle ve başkalarına yardım etmekle ilişkisi dinî inançlarla iç içedir. Bu inançlar, araştırmaya katılma kararını hem olumlu hem olumsuz yönde güçlü biçimde etkiler.

Olumlu yönde en çarpıcı örnek, yukarıda andığımız Whitecoat Operasyonu'dur. Yedinci Gün Adventistleri, inançları gereği silah taşımayı reddediyor ama ülkelerine hizmet etmek istiyorlardı. Kiliseleri ile ordu arasındaki anlaşmayla, bu gençler biyolojik silahlara karşı geliştirilen aşı ve tedavilerin denendiği araştırmalara gönüllü oldular; tularemi, Q humması gibi hastalıklara bilerek maruz bırakıldılar. Bu gönüllülüğü motive eden şey para değil, inançla bağdaşan bir hizmet biçimi bulma isteğiydi. Ama aynı örnek, kurumsal bir dini otoritenin onayının bireysel kararı nasıl yönlendirebileceğini de gösterir: Kilisenin desteklediği bir programa "hayır" demek, topluluk içinde kolay değildir.

İslam geleneğinde başkasına yardım etmek, hastaya şifa olmak, insanlığa fayda sağlamak sevap sayılır. Kişinin ölümünden sonra da faydası sürecek bir iyilik bırakması anlamına gelen "sadaka-i cariye" kavramı, bazı Müslüman gönüllülerin araştırmaya katılma kararında belirleyici olabilir. Kur'an-ı Kerim'de Maide Suresi'nin 32. ayetinde yer alan ilke de bu motivasyonun en güçlü kaynaklarından biridir: "Kim bir canı kurtarırsa, bütün insanların hayatını kurtarmış gibi olur." Ayet bu hükmü "Bu sebepten İsrailoğulları'na şunu yazdık" diye sunar; aynı ilke Yahudi geleneğinde de Mişna'nın Sanhedrin bölümünde (4:5) yer alır. Yani hayat kurtarmanın tüm insanlığı kurtarmaya denk tutulması, semavi dinlerin ortak bir buyruğudur. Türkiye'de Diyanet İşleri Başkanlığı Din İşleri Yüksek Kurulu'nun 1980'de organ nakli ve bağışını caiz görmesi, tıbbi amaçla bedenin kullanılmasının dinî açıdan meşru görülebileceğini gösteren önemli bir örnektir. Hristiyanlıkta merhamet ve "iyi Samiriyeli" anlayışı da benzer bir motivasyon üretir.

Sevap duygusu son derece değerli bir insanî motivasyondur. Ama tam da bu yüzden istismara açıktır. "Bu araştırmaya katılarak binlerce hastaya umut olacaksınız", "insanlığa hizmet ediyorsunuz" gibi söylemler, kişinin riskleri soğukkanlılıkla tartmasını engelleyebilir. Sevap için katılan biri, riskleri sormayı bencillik gibi hissedebilir. Ayrıca bu söylem, araştırmanın gerçekten insanlığa fayda sağlayıp sağlamayacağını sorgulamayı da gölgeler: Mevcut ilaçlardan farksız bir "ben de" ilacının pazara çıkması için yapılan bir çalışma, sevap duygusunu hak eder mi? Yayımlanmayacak, sonuçları gizlenecek bir araştırmaya katılan gönüllünün "insanlığa katkısı" ne olur?

Dinî inançlar olumsuz yönde de etkilidir. Bazı inanç gruplarında kan nakli, belirli hayvansal kaynaklı ürünler, insan dokusu kullanımı, ölümden sonra bedene müdahale reddedilir. Ramazan ayında oruç, ilaç alım saatlerini ve araştırma protokollerini etkiler. Daha önemlisi, araştırmacıların bir toplulukta yarattığı güven kaybı, dinî liderlerin söylemiyle birleşince tüm sağlık hizmetini etkileyebilir. 2003-2004'te kuzey Nijerya'da, aralarında Kano'nun da bulunduğu bazı eyaletlerde dinî ve siyasi liderler çocuk felci aşısını boykot etti. Bu boykotun arka planında, Batılı ilaç şirketlerine duyulan derin güvensizlik ve Kano'daki Trovan deneyinin hafızası da vardı. Sonuçta çocuk felci yeniden yayıldı. Yani bir araştırma skandalının bedelini, yıllar sonra o toplulukta aşısız kalan çocuklar ödedi.

Araştırmacılar dinî motivasyonları ve dinî liderleri, katılımcı bulmak için de kullanabilir. Cami, kilise ya da cemaat üzerinden yapılan davetler, topluluğun güvenini araştırmaya aktarır. Bu kendi başına yanlış değildir; ama dinî otoritenin onayı, bireyin bilgilendirilmiş kararının yerine geçmemelidir.

Özgecilik

Bilime ve başka hastalara yardım etme isteği gerçek bir motivasyondur. Ama "özgecilik" tek tip bir duygu değildir; araştırma literatürü bunun farklı biçimlerini ayırır.

• Saf özgecilik: Kişinin kendisi için hiçbir yarar beklemeden, yalnızca başkalarına yardım etmek için katılmasıdır. Sağlıklı gönüllülerde, kan ve organ bağışında görülür. İngiliz sosyolog Richard Titmuss, 1970'te yayımladığı "The Gift Relationship" (Armağan İlişkisi) adlı kitabında karşılıksız kan bağışının, parayla toplanan kandan hem daha güvenli hem de toplumsal dayanışma açısından daha değerli olduğunu savunmuştu. Bu tartışma bugün klinik araştırmalar için de geçerlidir: Armağan mı, ticaret mi?

• Koşullu özgecilik: İngiltere'de randomize kontrollü çalışmalara katılan hastalarla yapılan araştırmalarda tanımlanan bu kavrama göre pek çok hasta, başkalarına yardım etmeyi isterken bunu ancak kendisi için bir zarar görmüyorsa ya da bir yarar da bekliyorsa yapar. Yani özgecilik vardır, ama koşula bağlıdır. Bu, çoğu hasta gönüllüsünün gerçek durumudur.

• Aile ve topluluk özgeciliği: Kalıtsal ya da ailesel bir hastalığı olan kişiler, çocukları ya da torunları aynı hastalığa yakalanmasın diye katılır. Bir hastalık derneğinin üyesi, "bizim hastalarımız için" katılır. Bu güçlü ve anlamlı bir motivasyondur; ama hastalık dernekleri çoğu zaman ilaç şirketlerinden bağış aldığı için bu bağlılık da yönlendirilmeye açıktır.

• Anlam arayışı: Ölümcül hastalığı olan bazı hastalar, araştırmaya katılarak ölümlerine anlam katmak, "boşuna ölmemek" ister. Bu, insanın en derin ihtiyaçlarından biridir. Bu ihtiyaca saygı göstermek, onu bir hasta toplama aracı olarak kullanmamak gerekir.

• Karşılık verme: Bazı hastalar, sağlık sisteminden ve hekimlerinden gördükleri iyiliğe bir karşılık vermek için katılır. "Bana yardım ettiler, ben de yardım etmeliyim" duygusu, aslında güven ve hayır diyememe motivasyonuyla iç içedir.

Araştırmalar, özellikle erken faz onkoloji çalışmalarında saf özgecilikle katılanların az olduğunu, katılımcıların büyük kısmının kişisel tedavi yararı beklediğini gösteriyor. Chicago Üniversitesi'nde Charles Daugherty ve arkadaşlarının Faz I onkoloji hastalarıyla yaptığı çalışmada katılımcıların yalnızca az bir kısmı özgecilikten söz etti; araştırma ekibinin kendileriyle "tedavisiz, destekleyici bakım" seçeneğini konuştuğunu söyleyenler üçte birin altında kaldı.

Özgeciliğin en büyük tehlikesi, gönüllüyü korumasız bırakmasıdır. Para için katılan biri en azından ne aldığını ve neyi riske attığını hesaplar. Özgecil gönüllü ise hesap yapmayı ayıp sayar. Jesse Gelsinger bunun en acı örneğidir: Hastalığı kontrol altındaydı, kendisi için bir yarar beklemiyordu, yalnızca kendisi gibi hasta bebeklere yardım etmek istiyordu. Ona maymun ölümleri ve araştırmacının çıkar çatışması söylenmedi. Özgecilik, gönüllünün kendisine karşı dürüst olunmasını hak etmesini ortadan kaldırmaz; tersine, bu hakkı daha da güçlendirir. Size karşılıksız güvenen birini kandırmak, kandırmanın en ağır biçimidir.

Merak, deneyim ve kimlik

Bazı gönüllüler merak, macera ya da farklı bir deneyim için katılır. Abadie'nin çalışmasında, ana akım iş hayatına girmek istemeyen ve araştırmaları bir yaşam tarzı olarak seçen bir grup genç de vardı. Bazı hastalar ise bir kimlik ve dayanışma duygusuyla katılır: 1980'lerin sonunda HIV/AIDS aktivistleri, deneysel ilaçlara erişim için araştırmalara katılmayı bir hak mücadelesine dönüştürdü ve araştırmaların tasarımını bile değiştirdi. Yalnızlık da gözden kaçan bir motivasyondur: Yaşlı ve yalnız bir hasta için düzenli kontrollere gelmek, kendisiyle ilgilenen bir ekip, sosyal bir bağ demektir. Bu tür motivasyonlar kandırmaya daha az açık görünse de, gönüllünün araştırmadan ayrılma özgürlüğünü kısıtlayabilir: Ekibi "kırmamak" için devam etmek.

Motivasyon karışımının önemi

Bütün bu motivasyonlar bir kişide aynı anda bulunabilir ve onam sürecinin görevi, bu motivasyonları istismar etmek değil, onların gölgesinde kalan riski görünür kılmaktır. Para için katılan birine riskin parayla ölçülemeyeceğini, umutla katılan birine araştırmanın tedavi olmadığını, sevap için katılan birine riskleri sormanın bencillik olmadığını, özgecilikle katılan birine de kendini korumanın hakkı olduğunu söylemek, iyi bir onam sürecinin özüdür.

3. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAMIN ASIL AMACI

Nürnberg'den Helsinki'ye

Bilgilendirilmiş onam kavramı, Nazi hekimlerinin toplama kamplarında yaptığı deneylerin yargılandığı Nürnberg Doktorlar Davası sonunda, 1947'de ilan edilen Nürnberg Kodu ile uluslararası bir ilke haline geldi. Kodun on maddesinden birincisi bir cümleyle başlar: İnsan deneğin gönüllü onayı mutlak surette zorunludur. Kod, onayın geçerli sayılması için dört koşul arar: kişinin onay verme ehliyetine sahip olması, baskı, hile, aldatma ve zorlama olmaksızın serbestçe seçim yapabilmesi, konuyu yeterince bilmesi ve anlaması, ve araştırmanın niteliği, süresi, amacı, yöntemi ve olası risklerinin kendisine anlatılmış olması.

Bu maddeye dikkatle bakın. Kod "imza" kelimesini kullanmaz. Aradığı şey bir belge değil, bir durumdur: bilen, anlayan ve özgürce karar veren bir insan.

Dünya Tabipler Birliği 1964'te Helsinki Bildirgesi'ni kabul etti ve bu ilkeleri hekimlik meslek etiğinin içine yerleştirdi. Helsinki, gönüllünün araştırmadan istediği anda ve herhangi bir yaptırımla karşılaşmadan çekilebilme hakkını vurguladı. ABD'de Tuskegee skandalının 1972'de basına yansımasının ardından 1974'te Ulusal Araştırma Yasası çıkarıldı ve 1979'da Belmont Raporu yayımlandı. Belmont, araştırma etiğini üç ilkeye dayandırdı: kişilere saygı (özerklik), yararlılık ve adalet. Bilgilendirilmiş onam, bu üç ilkeden ilkinin pratik karşılığıdır.

Burada az bilinen ama çarpıcı bir ayrıntı var. Nürnberg Kodu ilan edildiğinde ABD'li pek çok araştırmacı onu kendisini ilgilendirmeyen bir metin olarak gördü. Yale'den hukukçu Jay Katz, tıp fakültesindeki hocalarının Kod hakkındaki tepkisini şöyle aktarır: "Barbarlar için iyi bir etik kod." Yani Kod, Nazilere yönelik bir metin sayıldı; "biz" zaten iyi hekimlerdik. Guatemala, Willowbrook ve Tuskegee bu "iyi hekimler" tarafından, Nürnberg'den sonra yürütüldü.

Onam bir belge değil, bir süreçtir

Bilgilendirilmiş onamın amacı, gönüllünün kendi bedeni üzerinde karar verme hakkını korumaktır. Bunun için üç şeyin birlikte bulunması gerekir: bilgi (ne yapılacak, neden yapılacak, riskleri ve seçenekleri neler), anlama (kişi bu bilgiyi gerçekten kavramış mı) ve özgürlük (kişi hayır diyebilecek durumda mı). Bu üçünden biri eksikse, imzalanmış form ne kadar kalın olursa olsun ortada geçerli bir onam yoktur.

Ayrıca onam bir kez alınıp bitirilen bir işlem değildir. Araştırma sırasında yeni bir risk ortaya çıktığında gönüllüye bildirilmesi ve onamın yenilenmesi gerekir. Çekilme hakkı, araştırmanın her anında geçerlidir. Bu yüzden etikçiler "onam bir süreçtir" der.

Formun dönüşümü: Bilgilendirmeden korunmaya

Pratikte olan şey ise başka. Onam formları her yıl biraz daha uzadı. Columbia Üniversitesi'nden Appelbaum ve arkadaşlarının 1978-2002 dönemini kapsayan incelemesinde formların her on yılda ortalama bir buçuk sayfa uzadığı görüldü. Johns Hopkins'ten Nancy Kass'ın ekibinin ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin HIV araştırma ağlarındaki formları incelediği çalışmada, yalnızca erişkinlere yönelik formların ortanca uzunluğu 27 sayfa çıktı. 2021'de JAMA Network Open'da yayımlanan bir analizde dört büyük COVID-19 aşısı Faz III çalışmasının onam belgelerinin ortalama 21,8 sayfa ve yaklaşık 8.300 kelime olduğu, okunabilirlik düzeyinin dokuzuncu sınıfın üzerinde kaldığı gösterildi. Aynı yazarlar aynı içeriği yarıdan daha kısa ve yedinci-sekizinci sınıf düzeyinde yazmanın mümkün olduğunu da gösterdi.

Hasta bilgilendirme metinleri için önerilen okuma düzeyi altıncı sınıftır, yani 11-12 yaşındaki bir çocuğun anlayabileceği düzey. İngiltere'de psikiyatri araştırmalarının bilgi metinleri üzerine yapılan bir incelemede ortalama okuma düzeyi 9,8, metnin en karmaşık bölümünde ise 13,3 çıktı ve metinlerin zaman içinde uzadığı görüldü. Bu uzamanın gönüllünün yararına olmadığı da biliniyor: Okuma düzeyi ve uzunluk arttıkça anlama düşüyor.

Peki formlar neden uzuyor? Çünkü her yeni dava, her yeni denetim bulgusu forma bir paragraf daha ekliyor. Form, gönüllünün anlaması için değil, bir gün mahkemede "bu risk formda yazıyordu" diyebilmek için yazılıyor. 25 sayfalık bir metnin 17. sayfasındaki bir cümleye gizlenmiş ölüm riski, hukuken "bildirilmiş", fiilen gizlenmiştir. İşte bilgilendirilmiş onamın kötüye kullanılmasının en yaygın ve en görünmez biçimi budur.

4. TERAPÖTİK YANILGI: KANDIRMANIN PSİKOLOJİK ZEMİNİ

1982'de psikiyatrist Paul Appelbaum, Loren Roth ve Charles Lidz, psikiyatrik araştırmalara katılan hastalarla yaptıkları görüşmelerin sonuçlarını yayımladılar ve literatüre yeni bir kavram kazandırdılar: terapötik yanılgı (therapeutic misconception). Görüşülen hastaların önemli bir kısmı, kendilerine randomizasyon, plasebo kolu ve çift kör tasarım anlatılmış olmasına rağmen, kendilerine verilen ilacın kişisel durumlarına göre seçildiğine inanıyordu. Bir hasta, tedavinin kura ile atandığı kendisine açıkça söylenmişken, araştırmaya "yardıma ihtiyacı olduğu için" katıldığını anlatıyordu.

Terapötik yanılgının özü şudur: Hasta, araştırmayı kişisel tedavi ile karıştırır. Oysa ikisinin amacı farklıdır. Tedavinin amacı o hastanın en iyi şekilde iyileşmesidir. Araştırmanın amacı ise genellenebilir bilgi üretmektir. Araştırmada doz hastaya göre değil protokole göre ayarlanır, tedavi kura ile belirlenir, hasta plasebo alabilir, ilaç işe yarasa bile çalışma bitince kesilebilir.

Daha sonra Sam Horng ve Christine Grady (2003) bu yanılgıyı ikiye ayırdı: terapötik yanılgı (araştırmanın amacını yanlış anlamak) ve terapötik yanlış tahmin (therapeutic misestimation; yarar olasılığını abartmak, riski küçümsemek). Appelbaum ve Lidz'in sonraki çalışmaları, kavramın tanımlanmasından yirmi yılı aşkın süre sonra da olgunun aynı yaygınlıkta sürdüğünü gösterdi. Bazı çalışmalarda katılımcıların yarısından fazlasında terapötik yanılgı saptandı.

Terapötik yanılgı, kendiliğinden oluşan bir bilişsel hatadır. Ama kandırmacı, onu besleyebilir. "Yeni bir ilaç", "umut verici bir tedavi", "şimdiye kadar herkes çok iyi yanıt verdi" gibi ifadeler, onam formunda yazmasa bile sözlü bilgilendirmede kullanıldığında yanılgıyı güçlendirir. Hekimin beyaz önlüğü, hastane ortamı, "tedavi" sözcüğünün kullanılması aynı işi görür. Yani terapötik yanılgı, kandırmanın psikolojik zeminidir ve araştırmacı bu zemini kullanmayı seçebilir.

5. GÖNÜLLÜLER NASIL KANDIRILIR? BELGELENMİŞ YÖNTEMLER

Aşağıdaki yöntemlerin her biri gerçek vakalardan derlenmiştir. Vakaların ayrıntıları bir sonraki bölümde.

• Araştırmayı tedavi gibi sunmak: Deneysel madde "ilaç" diye anılır, araştırma "tedavi programı" diye sunulur. Tuskegee'de adamlara "kötü kan" için tedavi gördükleri söylendi. Johns Hopkins'te Ellen Roche'un imzaladığı formda deneysel bir madde "ilaç" olarak tanımlandı.

• Bilinen riskleri formdan çıkarmak: Gelsinger vakasında ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), araştırmacıların onam formunu değiştirerek hayvan deneylerinde ölen maymunlara ilişkin bilgiyi çıkardığını saptadı.

• Ölüm riskini yazmamak: SUPPORT çalışmasında bebeklerin ailelerine imzalatılan formlar ölüm riskinden söz etmiyordu.

• Riski metnin içinde boğmak: Onlarca sayfalık, lise üstü okuma düzeyinde yazılmış formlar. Risk "yazılmıştır" ama okunamaz.

• Parayı tamamlamaya bağlamak: TGN1412 çalışmasında, formu inceleyen etikçilere göre, araştırmadan erken ayrılanların ödemesinin kesileceği belirtilerek gönüllülerin para ihtiyacından yararlanıldı.

• Seçeneksiz bırakmak: Willowbrook'ta kuruma kabul, Markingson vakasında ise zorunlu hastaneye yatırılmaktan kurtulmak araştırmaya katılmaya bağlandı.

• Bağımlılık ilişkisini kullanmak: Hekimin kendi hastasını, işverenin kendi çalışanını, gardiyanın mahkûmu, komutanın askeri araştırmaya davet etmesi. Ellen Roche, deneyin yapıldığı merkezin çalışanıydı.

• Çıkar çatışmasını gizlemek: Araştırmacının ürünü geliştiren şirkette hissesi olması (Gelsinger) ya da kurumun her tamamlanan hasta için sponsordan para alması (Markingson).

• Amaç kaydırmak: Bir amaç için alınan biyolojik örneklerin başka amaçlarla kullanılması (Havasupai, Henrietta Lacks).

• "Zaten standart tedavi" demek: Karşılaştırılan iki uygulamanın da "normal" olduğu söylenerek, araştırmanın getirdiği ek risklerin gizlenmesi (SUPPORT).

• Yeni bilgiyi bildirmemek: Araştırma sürerken ortaya çıkan risklerin gönüllülere iletilmemesi ya da bir gönüllü ağır yan etki geçirdiği halde diğerlerine doz verilmeye devam edilmesi.

• Uzağa gitmek: Denetimin zayıf, yoksulluğun yaygın, hukuki başvurunun zor olduğu ülkelerde çalışmak. Guatemala soruşturmasını yürüten komisyonun başkanı, araştırmacılardan bazılarının "bunu kendi ülkemizde yapamazdık" dediğini aktardı.

6. TARİHİN KANDIRMACALARI

Tuskegee (1932-1972): Kırk yıllık yalan

ABD Halk Sağlığı Servisi 1932'de Alabama'nın Macon ilçesinde, yoksul ve çoğu okuma yazma bilmeyen 600 siyah ırgatla bir çalışma başlattı. Bunlardan 399'unda latent sifiliz vardı, 201'i kontrol grubuydu. Adamlara sifiliz oldukları söylenmedi; yalnızca "kötü kan" (bad blood) için tedavi edildikleri anlatıldı. Karşılığında ücretsiz yemek, ücretsiz muayene ve cenaze sigortası verildi. Amaç, tedavi edilmeyen sifilizin doğal seyrini otopsiye kadar izlemekti.

1940'ların ortasında penisilin sifilizin standart tedavisi haline geldi. Adamlara verilmedi. Hatta başka yerlerde tedavi görmeleri engellendi. Çalışma ancak 1972'de bir gazeteci olan Jean Heller'in haberiyle kamuoyuna duyuldu ve durduruldu. Bu süreçte pek çok adam öldü, eşlerine ve çocuklarına hastalık bulaştı. Federal hükümet daha sonra kurbanlara ve ailelerine mahkeme dışı uzlaşmayla 9 milyon doları aşan tazminat ödedi. Tuskegee, ABD'de 1974 Ulusal Araştırma Yasası'nın, etik kurul sisteminin ve Belmont Raporu'nun doğrudan nedenidir.

Tuskegee'de kandırmanın yapısı öğreticidir: Burada form bile yoktu. Kandırma tamamen sözlüydü ve otoriteye, yoksulluğa ve erişimsizliğe dayanıyordu.

Guatemala (1946-1948): "Kendi ülkemizde yapamazdık"

Tuskegee çalışmasında da yer alan ABD Halk Sağlığı Servisi hekimi John Cutler, 1946-1948 yılları arasında Guatemala'da mahkûmlar, akıl hastaları, askerler ve seks işçileri üzerinde deneyler yürüttü. Amaç, penisilinin cinsel yolla bulaşan hastalıkları önlemedeki etkinliğini anlamaktı. Bu olay ancak 2010'da tarihçi Susan Reverby'nin Cutler'in arşivinde yaptığı araştırma sonucu ortaya çıktı. Başkan Obama Guatemala'dan özür diledi ve Başkanlık Biyoetik Komisyonu'na soruşturma görevi verdi.

Komisyonun 2011 bulgularına göre yaklaşık 5.500 kişi tanısal testlere tabi tutuldu, 1.300'den fazla kişi sifiliz, gonore veya şankroide kasıtlı olarak maruz bırakıldı. Bunlardan 700'den azının bir biçimde tedavi gördüğü belgelenebildi. En az 83 kişi öldü, ancak ölümlerin deneylerle doğrudan bağlantısı her zaman kurulamadı. Kayıtlarda epilepsili yedi kadına kafatasının arka kısmından sifiliz enjekte edildiği de yer alıyordu.

En çarpıcı ayrıntı şudur: Aynı araştırmacılar benzer deneyleri ABD'de Indiana'daki bir hapishanede de yapmışlardı. Indiana'da mahkûmlara deneyin ayrıntıları anlatılmış ve gönüllü olmaları istenmişti. Guatemala'da ise ayrıntılar gizlendi ve hiç kimseden izin alınmadı. Yani araştırmacılar onamın ne olduğunu biliyorlardı. Onu kimin hak ettiğine kendileri karar verdiler.

Plütonyum enjeksiyonları (1945-1947)

Manhattan Projesi kapsamında ABD'de hastanelere yatan ve çoğu başka hastalıklar için tedavi gören 18 kişiye, haberleri olmadan plütonyum enjekte edildi. Amaç, radyoaktif maddenin vücuttaki dağılımını ve atılımını ölçmekti. Olay ancak 1990'larda gazeteci Eileen Welsome'un araştırmasıyla açığa çıktı ve Başkan Clinton'ın kurduğu İnsan Radyasyon Deneyleri Danışma Komitesi tarafından incelendi. Hastalar "tedavi" gördüklerini sanıyordu.

Henrietta Lacks (1951): İzinsiz alınan hücreler

1951'de Johns Hopkins'te rahim ağzı kanseri tedavisi gören siyah bir kadın olan Henrietta Lacks'in tümöründen, kendisinin ve ailesinin bilgisi olmadan hücre örneği alındı. Bu hücreler laboratuvarda sınırsız çoğalabilen ilk insan hücre dizisi, HeLa oldu ve dünya çapında sayısız araştırmada, aşı geliştirmede ve ticari üründe kullanıldı. Lacks ailesi bunu ancak yıllar sonra öğrendi. Aile 2023'te HeLa hücrelerini ticari olarak kullanan şirketlerden biriyle uzlaşmaya vardı. Vaka, biyolojik örneklerin "kimin malı" olduğu ve amaç dışı kullanımı sorusunun simgesi oldu.

Holmesburg Hapishanesi (1951-1974)

Pennsylvania Üniversitesi'nden dermatolog Albert Kligman, Philadelphia'daki Holmesburg Hapishanesi'nde yaklaşık yirmi yıl boyunca mahkûmlar üzerinde kozmetik, ilaç ve kimyasal madde deneyleri yürüttü; bunların arasında dioksin dahil zehirli kimyasalların cilde uygulanması da vardı. Mahkûmlar için birkaç dolarlık ödeme, hapishane ekonomisinde büyük bir para demekti. Gazeteci Allen Hornblum'un 1998'de yayımladığı "Acres of Skin" kitabı bu deneyleri belgeledi. Holmesburg, mahkûm "gönüllülüğünün" neden gönüllülük sayılamayacağının klasik örneğidir.

Willowbrook (1956-1971): Kapıdan girmenin bedeli

New York'taki Willowbrook Devlet Okulu'nda zihinsel engelli çocuklara kasıtlı olarak hepatit virüsü yedirildi. Aileler onam verdi; ama kapasitesinin çok üzerinde dolu kuruma çocuklarını yerleştirebilmenin pratikteki yolu, bazı dönemlerde çocuğu araştırmaya kaydettirmekti. Willowbrook, kâğıt üzerinde geçerli bir onamın gerçekte nasıl tamamen anlamsızlaşabileceğinin en iyi örneğidir. Bu vakayı, serinin çocuklar üzerine yapılan araştırmaları ele alacak ikinci yazısında ayrıntılı olarak anlatacağız.

Yahudi Kronik Hastalıklar Hastanesi (1963): "Gereksiz yere korkutmamak için"

Sloan-Kettering Enstitüsü'nden Chester Southam, kanser hücrelerine karşı bağışıklık yanıtını incelemek için 1950'lerden itibaren yüzlerce kişiye canlı kanser hücresi (HeLa dahil) enjekte etti. 1963'te Brooklyn'deki Yahudi Kronik Hastalıklar Hastanesi'nin tıp direktörüyle anlaşarak, çoğu yaşlı ve düşkün 22 hastaya canlı kanser hücresi enjekte edilmesini sağladı. Hastalara bir tür bağışıklık testi yapıldığı söylendi; enjekte edilen şeyin kanser hücresi olduğu söylenmedi. Southam'ın gerekçesi, hastaları "gereksiz yere korkutmamak"tı.

Hastanede görevli bazı genç hekimler enjeksiyon yapmayı reddetti. Hastane yönetim kurulundaki bir avukat dava açtı. Southam ve hastane direktörünün hekimlik lisansları bir yıl süreyle askıya alındı; ceza ertelenerek denetimli serbestliğe çevrildi. Vakanın önemi şuradadır: Kandırma, "hastanın iyiliği için" bilgiyi saklamak olarak gerekçelendirildi. Bu, hekim paternalizminin araştırmaya taşınmış halidir.

Beecher'in listesi (1966)

Harvard'dan anestezi profesörü Henry Beecher, 1966'da New England Journal of Medicine'de yayımladığı "Ethics and Clinical Research" başlıklı makalesinde, saygın dergilerde yayımlanmış ve ABD'nin önde gelen kurumlarında yapılmış 22 etik dışı araştırmayı listeledi. Willowbrook ve Yahudi Kronik Hastalıklar Hastanesi vakaları da bu listedeydi. Beecher'in mesajı açıktı: Etik dışı araştırma birkaç sapkının işi değil, ana akım tıbbın içinde yaygın bir uygulamaydı. Bu makale, Tuskegee'den önce araştırma etiği tartışmasını başlatan metinlerden biridir.

Kano, Nijerya (1996): Salgının ortasında deney

1996'da kuzey Nijerya'daki bir menenjit salgınının ortasında Pfizer, o sırada onaysız olan antibiyotiği trovafloksasini (Trovan) Kano'da yaklaşık 200 çocukta denedi; 11 çocuk öldü. Ailelerin önemli bir kısmının çocuklarının bir deneye katıldığını bilmediği, çalışmanın etik kurul onayı olarak sunulan belgenin sahte olduğu ve karşılaştırma ilacının önerilen dozun üçte biriyle verildiği ortaya çıktı. Dosya, sorumluluk kabul edilmeden yapılan uzlaşmalarla kapandı. Kano olayını, serinin ikinci yazısında bütün ayrıntılarıyla ele alacağız.

Jesse Gelsinger (1999): Formdan silinen maymunlar

Jesse Gelsinger, hafif seyirli kalıtsal bir metabolik hastalık olan ornitin transkarbamilaz eksikliği olan 18 yaşında bir gençti. Hastalığı diyet ve ilaçla kontrol altındaydı. Pennsylvania Üniversitesi İnsan Gen Tedavisi Enstitüsü'nde yürütülen bir gen tedavisi çalışmasına, kendisi gibi hastalara yardım etmek amacıyla katıldı. Eylül 1999'da adenovirüs vektörü karaciğerine verildi ve dört gün içinde çoklu organ yetmezliğinden öldü.

Soruşturmalar şunları ortaya koydu: FDA, araştırmacıların onam formunu değiştirerek hayvan deneylerinde ölen maymunlara ilişkin bilgiyi çıkardığını saptadı. Jesse'nin babası Paul Gelsinger, Senato'da ifade verirken ne kendisine ne oğluna maymun ölümlerinin söylendiğini anlattı. Enstitünün direktörü James Wilson, kullanılan teknolojinin sahibi olan şirkette hisse sahibiydi ve çalışmanın başarısından mali kazanç elde edecekti. Bu çıkar çatışması gönüllüye açıklanmamıştı. Olayın ardından FDA ve Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin yaptığı inceleme, ölümden önceki yedi yılda gen tedavisi çalışmalarında 691 gönüllünün öldüğünü ya da ağır hastalandığını, bunlardan yalnızca 39'unun zamanında bildirildiğini gösterdi.

Gelsinger vakası, onam formunun içeriğinin çıkar sahibi kişiler tarafından nasıl düzenlenebileceğinin ve "özgecil" gönüllünün nasıl korunmasız kalabileceğinin simgesi oldu.

Ellen Roche (2001): 365 dolar için ölen sağlıklı gönüllü

Ellen Roche, Johns Hopkins Bayview Tıp Merkezi'nin Astım ve Alerji Merkezi'nde laboratuvar teknisyeni olarak çalışan 24 yaşında sağlıklı bir kadındı. Aynı merkezde yürütülen ve astımı olmayan kişilerde akciğerin koruyucu refleks mekanizmalarını inceleyen bir fizyoloji araştırmasına 365 dolar karşılığında gönüllü oldu. Araştırmada, klinik kullanımdan çoktan kalkmış bir ganglion blokörü olan heksametonyumu soluması istendi. Öksürük ve nefes darlığı başladı ve bir ay içinde akciğer ve böbrek yetmezliğinden öldü.

İmzaladığı form yalnızca hırıltı, göğüste sıkışma ve geçici nefes darlığı riskinden söz ediyordu; ölüm olasılığı hiç yer almıyordu. ABD İnsan Araştırmalarını Koruma Ofisi (OHRP) yaptığı incelemede, formda heksametonyumun FDA onaylı olmadığının belirtilmediğini, maddenin "ilaç" olarak tanımlandığını ve akciğer toksisitesi uyarısının yer almadığını saptadı. Heksametonyumun akciğer toksisitesine ilişkin bilgilerin eski literatürde ve ders kitaplarında bulunabileceğini de belirtti. Johns Hopkins'in kendi iç inceleme komitesi de formun yetersiz olduğu ve etik kurulun onu onaylamaması gerektiği sonucuna vardı. OHRP, Johns Hopkins'te federal fonla yürütülen araştırmaların neredeyse tamamını kısa bir süre için durdurdu.

Roche vakasında kandırmanın üç katmanı birlikte görülür: araştırmayı ilaç tedavisi gibi gösteren dil, riskin eksik yazılması ve gönüllünün araştırmacının kurumunda çalışıyor olması.

Dan Markingson (2003-2004): Zorunlu yatışın alternatifi

Dan Markingson, ilk psikotik atağını geçiren 26 yaşında genç bir adamdı. Kasım 2003'te Minnesota Üniversitesi'nde mahkeme kararıyla zorunlu yatış tehdidi altındaydı. Zorunlu yatışın ertelenmesine karar verilmesinin ertesi günü, annesi yanında değilken, AstraZeneca destekli ve üç antipsikotik ilacı karşılaştıran CAFE çalışmasının onam formunu imzaladı. Ertelemenin koşullarından biri tedavi ekibinin önerilerine uymaktı; tedavi ekibi ise aynı zamanda araştırma ekibiydi.

Annesi Mary Weiss aylarca araştırma ekibini oğlunun kötüleştiği ve kendine zarar verme tehlikesi olduğu konusunda uyardı. Mayıs 2004'te Dan Markingson intihar etti. Sonraki incelemelerde, psikiyatri bölümünün çalışmayı tamamlayan her hasta için sponsordan 15.000 doları aşan ödeme aldığı ortaya çıktı. Minnesota Sosyal Hizmet Kurulu, çalışma koordinatörünün kayıtlarda hekim parafı taklit ettiğini, tıbbi eğitimi olmadan ilaç dağıttığını ve gönüllüleri yeni ortaya çıkan ilaç risklerinden haberdar etmediğini saptadı. Üniversite uzun yıllar sorumluluğu reddetti. Minnesota Üniversitesi'nin kendi biyoetik öğretim üyesi Carl Elliott, bu vakanın kamuoyuna taşınmasında belirleyici rol oynadı.

Markingson vakası şu soruyu sorar: Alternatifi zorunlu yatış olan bir hasta için "evet" demek ne kadar özgür bir karardır?

Havasupai (1990-2010): Diyabet için verilen kan

Büyük Kanyon'un dibinde yaşayan Havasupai Kızılderili kabilesinde tip 2 diyabet salgın düzeyindeydi. 1990'ların başında Arizona Eyalet Üniversitesi'nden araştırmacılar, diyabetin genetik nedenlerini araştırmak üzere kabile üyelerinden kan örnekleri topladı. Kabile, örneklerin yalnızca diyabet için kullanılacağını anlamıştı. Oysa örnekler daha sonra şizofreni, akraba evliliği ve kabilenin göç tarihi üzerine yapılan çalışmalarda da kullanıldı. Bu konular kabilenin kültüründe derin bir damga taşıyordu ve göç çalışmaları kabilenin kendi yaratılış inancıyla çelişiyordu.

Kabile 2004'te dava açtı. 2010'da varılan uzlaşmayla 41 kabile üyesine toplam 700.000 dolar tazminat ödendi, kalan kan örnekleri kabileye iade edildi ve üniversite özür diledi. Havasupai vakası, geniş ve muğlak onam formlarının biyobanka ve genetik araştırmalar çağında nasıl bir kandırma aracına dönüşebileceğini gösterdi.

TGN1412 (2006): "Fil adam" çalışması

Mart 2006'da Londra'daki Northwick Park Hastanesi'nde, sözleşmeli araştırma kuruluşu Parexel tarafından Alman TeGenero şirketi adına yürütülen bir Faz I çalışmasında sekiz sağlıklı genç erkeğe sırayla, birkaç dakika arayla TGN1412 adlı monoklonal antikor ya da plasebo verildi. Antikoru alan altı gönüllünün tamamı birkaç saat içinde sitokin fırtınası ve çoklu organ yetmezliği gelişerek yoğun bakıma alındı. Basın, yüzü ve başı aşırı şişen gönüllüler nedeniyle olaya "fil adam" çalışması adını verdi. Gönüllülere 2.000 sterlin ödenmişti; bu, bölgedeki diğer çalışmalara göre çok yüksek bir miktardı.

Olayın ardından formu inceleyen tıp etikçileri, 13 sayfalık formun gönüllülerin para ihtiyacını istismar ettiğini, çalışmadan erken ayrılanların ödemesinin kesilebileceğini belirttiğini ve tedavinin tanımının gönüllülerin riski değerlendirmesini olanaksız kılacak kadar karışık olduğunu söyledi. Formda hayvan çalışmalarında önemli yan etki görülmediği yazıyordu. Bu olaydan sonra Avrupa İlaç Ajansı 2007'de, ilk kez insana verilecek yüksek riskli ilaçlarda gönüllülere dozların aynı anda değil, aralıklı ve sıralı verilmesini öneren bir kılavuz yayımladı.

BIA 10-2474, Rennes (2016): Kılavuza rağmen

Ocak 2016'da Fransa'nın Rennes kentinde, Portekizli Bial şirketi adına Biotrial kuruluşunca yürütülen ve ağrı ile nörolojik hastalıklar için geliştirilen bir FAAH enzim inhibitörünün ilk insan çalışmasında, yüksek doz grubundaki gönüllülerden biri beyin ölümü gerçekleşerek hayatını kaybetti, beş gönüllü ağır nörolojik sorunlarla hastaneye yatırıldı. Hayatını kaybeden Guillaume Molinet, 49 yaşında dört çocuk babasıydı.

Fransız ilaç ajansı ANSM'nin yayımladığı olay kronolojisi, yüksek doz grubundaki sekiz gönüllünün dozlarını aynı anda aldığını gösterdi. Bu, TGN1412'den sonra Avrupa İlaç Ajansı'nın 2007'de yaptığı önerilere aykırıydı. Daha da önemlisi, ilk gönüllü fenalaşıp hastaneye kaldırıldıktan sonra, ertesi sabah diğer gönüllülere bir doz daha verildi. Gönüllülerin onam süreçlerinde, gruptan birinin ağır bir olay geçirdiği bilgisi verilerek devam edip etmeme kararı onlara bırakılmadı. Onamın "süreç" olduğu ilkesinin en çarpıcı ihlallerinden biri budur.

SUPPORT (2005-2009): "İki seçenek de normal"

ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin finanse ettiği SUPPORT çalışmasında, 22 merkezde 1.316 aşırı erken doğmuş bebek, düşük ve yüksek oksijen satürasyonu hedefleri olan iki gruba randomize edildi. Her iki aralık da o dönemin rutin klinik uygulamasının sınırları içindeydi. Ama araştırmacılar, yüksek oksijenin körlüğe yol açabilen prematüre retinopatisi riskini, düşük oksijenin ise beyin hasarı ve ölüm riskini artırabileceğini biliyorlardı; nitekim birincil sonuç ölçütü "ciddi retinopati veya ölüm"dü.

Ailelere imzalatılan onam formları ölüm riskinden hiç söz etmiyordu ve formların çoğu körlük ve beyin hasarı risklerini de açıklamıyordu. Formlarda iki oksijen aralığının da prematüre bebekler için "normal" sayıldığı yazıyordu. Çalışmanın sonuçlarına göre düşük oksijen grubunda ölüm oranı yüzde 19,9, yüksek oksijen grubunda yüzde 16,2 idi. OHRP, Mart 2013'te öncü merkeze yazdığı yazıda, onam formlarının makul olarak öngörülebilir körlük, nörolojik hasar ve ölüm risklerini açıklamaması nedeniyle düzenlemelerin ihlal edildiği sonucuna vardı. Ancak akademik çevrelerden ve Ulusal Sağlık Enstitüleri yönetiminden gelen yoğun baskı sonucunda OHRP, bulgusunu korumakla birlikte yaptırımları askıya aldı.

SUPPORT vakası, "standart tedavi" çerçevesinin bir araştırmanın getirdiği ek riskleri gizlemek için nasıl kullanılabileceğini gösterdi. Bir bebeğin oksijen düzeyini hekiminin klinik yargısıyla ayarlamakla, kura ile belirlenmiş dar bir hedef aralıkta tutmak aynı şey değildir.

Macchiarini (2011-2014): Yıldız cerrah ve deney hastaları

İtalyan cerrah Paolo Macchiarini, 2011'de Stockholm'deki Karolinska Üniversite Hastanesi'nde, hastanın kök hücreleriyle kaplanmış plastik iskelelerden yapılmış yapay soluk borusunu dünyada ilk kez insana nakletmekle övüldü. Karolinska'da ameliyat ettiği üç hastanın üçü de öldü. Aynı yöntemi İspanya, İtalya, Rusya, İzlanda, İngiltere ve ABD'den başka hastalara da uyguladı. Yöntem hayvanlarda yeterince denenmemişti ve hastaların bir kısmı acil durumda değildi.

Macchiarini'nin yayınlarında hastaların ameliyat sonrası durumunun gerçekte olduğundan çok daha iyi gösterildiği ortaya çıktı. Karolinska Enstitüsü onu 2018'de bilimsel suistimalden suçlu buldu ve Lancet iki makalesini geri çekti. 2023'te İsveç istinaf mahkemesi Macchiarini'yi ağır yaralamadan iki buçuk yıl hapis cezasına çarptırdı; mahkeme ilk iki hastanın acil vaka olmadığını ve deneysel yöntemin haklı gösterilemeyeceğini belirtti. Bu vaka, kurumsal prestijin, "çığır açan" söyleminin ve yayın baskısının hastaları bir deneye nasıl sürükleyebileceğini gösterdi. Hastalar, kurtarıcı bir tedavi aldıklarını sanıyordu.

7. VAKALARIN ORTAK PAYDASI

Bu vakalar farklı ülkelerde, farklı on yıllarda, farklı hastalık alanlarında yaşandı. Ama ortak bir dokuları var:

• Kurbanlar neredeyse her zaman güçsüzdü: yoksul, hasta, çocuk, mahkûm, azınlık, çalışan, yabancı. Güç dengesizliği kandırmanın ön koşuludur.

• Kandırmayı yapanlar çoğu zaman saygın kurumlarda çalışan, ödüllü, alanında öncü kişilerdi. Krugman ödüller aldı. Wilson gen tedavisinin öncülerindendi. Macchiarini dünyanın en prestijli tıp kurumlarından birinde çalışıyordu. Etik dışı araştırma, kenarda değil merkezde yaşandı.

• Neredeyse her vakada bir "iyi niyet" gerekçesi vardı: hastaları korkutmamak, nasılsa hastalanacak olmaları, bilimin ilerlemesi, gelecek kuşakların iyiliği.

• Pek çok vakada kâğıt üzerinde bir onam vardı. Willowbrook'ta aileler imzaladı, Roche imzaladı, Markingson imzaladı, SUPPORT bebeklerinin aileleri imzaladı, TGN1412 gönüllüleri imzaladı. İmza, onamın varlığını değil yalnızca bir belgenin varlığını kanıtlar.

• Mali çıkar giderek belirleyici hale geldi: hisse, hasta başı ödeme, sözleşmeli araştırma kuruluşlarının iş modeli, gönüllüye yapılan ödeme.

• Skandallar çoğu zaman sistemin kendi denetimiyle değil, bir gazeteci, bir tarihçi, bir muhbir genç hekim ya da yakınını kaybetmiş bir aile tarafından ortaya çıkarıldı.

• Her büyük skandaldan sonra yeni bir kural geldi. Ama kurallar genellikle formu kalınlaştırdı, anlamayı değil.

8. ONAMIN KÖTÜYE KULLANILMASI: KAĞIT ÜZERİNDE KORUMA

Bugün klinik araştırmaların büyük kısmında yukarıdaki vakalardaki kadar kaba bir kandırma yoktur. Ama daha ince, daha sistematik ve daha "yasal" bir sorun vardır. Onam süreci, gönüllüyü bilgilendirmek yerine sorumluluğu gönüllüye devretmenin aracına dönüşmüştür. Gönüllü imzaladığında, olabilecek her şeyin riskini "kabul etmiş" sayılır.

Bu dönüşümün belirtileri tanıdıktır:

• Formlar avukatlar ve sponsorun hukuk birimi tarafından yazılır, gönüllünün anlayacağı dilde değil.

• Onam görüşmesi kısa tutulur; çoğu zaman araştırma hemşiresi ya da koordinatör tarafından, hastanın en yorgun ve en kaygılı olduğu anda yapılır.

• Gönüllüye formu evine götürüp düşünme, ailesiyle konuşma, başka bir hekime danışma fırsatı verilmez ya da bu fırsat aktif olarak önerilmez.

• Gönüllünün anladığı test edilmez. "Sorunuz var mı?" sorusu anlamanın ölçüsü değildir.

• Araştırmacının ve kurumun mali ilişkileri ya formda hiç yer almaz ya da anlaşılmaz bir standart paragrafla geçiştirilir.

• Araştırma süresince ortaya çıkan yeni güvenlilik bilgileri gönüllüye gecikmeli ulaşır ya da hiç ulaşmaz.

• Tazminat ve sigorta koşulları belirsiz bırakılır. Gönüllü, araştırmadan zarar gördüğünde masraflarını kendisinin karşılayıp sonra geri ödeme talep etmek zorunda kalabilir.

Bilgilendirilmiş onam, araştırma etiğinin tamamı değildir; yalnızca son halkasıdır. Bir araştırmanın etik olması için önce bilimsel olarak gerekli ve geçerli olması, risk-yarar dengesinin kabul edilebilir olması, deneklerin adil seçilmesi ve bağımsız bir etik kurulun onu incelemesi gerekir. Onam bu koşulların yerine geçemez. Kötü tasarlanmış, gereksiz ya da aşırı riskli bir araştırma, en kusursuz onam formuyla bile etik hale gelmez. Tersine, kusursuz bir form kötü bir araştırmaya meşruiyet kılıfı giydirebilir.

9. TÜRKİYE İÇİN DÜŞÜNÜLMESİ GEREKENLER

Türkiye'de klinik araştırmalara ilişkin ilk kapsamlı düzenleme 1993 tarihli İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik ile yapıldı ve o tarihten bu yana mevzuat Avrupa Birliği ve İyi Klinik Uygulamalar ilkeleri doğrultusunda defalarca güncellendi. Ceza hukuku ise bu alana çok daha geç girdi. Eski 765 sayılı Türk Ceza Kanunu'nda insan üzerinde deney diye ayrı bir suç yoktu. Bu suç, ABD ve Kanada düzenlemeleri örnek alınarak, 1 Haziran 2005'te yürürlüğe giren 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu'nun 90. maddesiyle getirildi.

Bugünkü yasal çerçevenin, bu yazıda tartıştığımız sorunlar açısından dikkat çeken birkaç yönü var:

• Deney ve tedavi amaçlı deneme ayrımı: Kanun, sağlıklı ya da hasta bir kişi üzerinde bilgi üretmek için yapılan bilimsel deneyi (90/1-2) ve hasta bir kişi üzerinde onu tedavi etmek amacıyla yapılan denemeyi (90/4) ayrı ayrı düzenler. Tedavi amaçlı deneme ancak bilinen yöntemlerin sonuç vermeyeceği anlaşıldığında, yazılı ve yeterli bilgilendirmeye dayalı rızayla, uzman hekim tarafından ve hastane ortamında yapılabilir. Macchiarini vakasındaki gibi "son çare" diye sunulan deneysel tedaviler, Türk hukukunda bu koşulların sıkı denetimine tabidir.

• Menfaat yasağı: Rızanın geçerli olması için "herhangi bir menfaate bağlanmamış" olması gerekir (90/2). Bu, gönüllülere yapılan ödemenin rızayı satın almaya dönüşmemesi gerektiği ilkesinin yasal ifadesidir; ama hangi ödemenin masraf karşılığı, hangisinin menfaat olduğu uygulamada belirsiz kalmaktadır.

• Ağır sonuçlar: Hukuka aykırı bir deney sonucunda gönüllü yaralanır ya da ölürse, kasten yaralama veya kasten öldürme hükümleri uygulanır (90/5). Suçun bir şirketin faaliyeti çerçevesinde işlenmesi halinde şirkete de güvenlik tedbiri uygulanır (90/6).

• İnsanlığa karşı suç: Tuskegee ya da Guatemala gibi, toplumun belirli bir kesimine karşı bir plan doğrultusunda sistemli olarak yürütülen deneyler, Türk hukukunda yalnızca 90. madde kapsamında değil, insanlığa karşı suç olarak da değerlendirilir. TCK'nın 77. maddesi "bilimsel deneylere tabi kılmayı" insanlığa karşı suçun hareketleri arasında sayar; cezası sekiz yıldan az olmamak üzere hapistir ve bu suçta zamanaşımı işlemez.

• Uluslararası sözleşmeler: Türkiye, Biyotıp Sözleşmesi'ni 2003'te, bu sözleşmenin biyotıp araştırmalarına ilişkin Ek Protokolü'nü ise 2011'de 6212 sayılı Kanunla onayladı. Anayasa'nın 90. maddesine göre temel haklara ilişkin bu sözleşmeler, kanunlarla çatıştığında öncelikle uygulanır.

Yani mevzuat düzeyinde gönüllü korumasına ilişkin temel ilkelerin hepsi yer alıyor. Ancak yukarıdaki vakaların gösterdiği gibi sorun çoğu zaman metinde değil uygulamadadır. Bu nedenle Türkiye için şu soruların sorulması gerekiyor:

• Türkiye'de sağlıklı gönüllülerin en sık yer aldığı biyoyararlanım ve biyoeşdeğerlik çalışmalarında aynı kişilerin art arda kaç çalışmaya katıldığı, arınma sürelerine uyulup uyulmadığı merkezi olarak izleniyor mu? Ülke çapında gönüllüleri kayıt altına alan, mükerrer katılımı önleyen bir sistem gerçekten işliyor mu?

• Gönüllülere yapılan ödemelerin miktarı, ödeme koşulları ve erken ayrılma halinde ne olacağı kamuya açık mı?

• Onam formlarının okunabilirliği hiç ölçüldü mü? Türkçe onam formlarının ortalama sayfa sayısı ve okuma düzeyi nedir?

• Hekimin kendi hastasını araştırmaya davet etmesi, hasta başı ödeme ve araştırmacının sponsorla mali ilişkisi gönüllüye açıkça bildiriliyor mu?

• Araştırma sırasında zarar gören gönüllülerin tazminat başvuruları ve sonuçlarıyla ilgili kamuya açık bir veri var mı?

• Etik kurullar onam sürecini yalnızca formu okuyarak mı değerlendiriyor, yoksa sürecin nasıl yürütüldüğünü de denetliyor mu?

Bu soruların cevaplarını bilmiyorsak, gönüllülerimizin gerçekten korunup korunmadığını da bilmiyoruz demektir.

10. SONUÇ: GÖNÜLLÜYÜ GERÇEKTEN KORUMAK

Bilgilendirilmiş onam, tıp tarihinin en acı derslerinden doğdu. Amacı, araştırmacının gücü karşısında gönüllünün kendi bedeni üzerindeki söz hakkını korumaktır. Bu amaca hizmet etmeyen her onam süreci, ne kadar mevzuata uygun görünürse görünsün, içi boşaltılmış bir ritüeldir.

Gönüllüyü gerçekten korumak için yapılabilecekler yeni değildir, ama uygulanmamaktadır: kısa, sade, altıncı-sekizinci sınıf düzeyinde yazılmış formlar; en önemli riskleri ve seçenekleri ilk sayfada toplayan bir özet; gönüllünün anladığını ölçen basit testler; formu evine götürme ve düşünme süresi; araştırmacının ve kurumun mali ilişkilerinin anlaşılır biçimde açıklanması; hasta başı ödeme sisteminin sınırlandırılması; sağlıklı gönüllüler için ulusal katılım kaydı; araştırma süresince ortaya çıkan her yeni güvenlilik bilgisinin gönüllüye derhal iletilmesi ve onamın yenilenmesi; ve araştırmayla ilişkili zararlar için kusursuz sorumluluğa dayalı, gönüllüyü masraf ödemeye zorlamayan bir tazminat sistemi.

Her şeyden önce, araştırmacının şu basit gerçeği hatırlaması gerekir: Karşısındaki insan bir veri noktası değil, kendi hayatı hakkında karar verme hakkına sahip bir bireydir. Gönüllü, araştırmaya katılarak bilime hizmet eder. Bilimin ve araştırmacının ona borcu ise dürüstlüktür. Gerçeği söylemek, gerçeği anlaşılır biçimde söylemek ve "hayır" diyebileceği bir ortamda söylemek.

Nürnberg Kodu'nun birinci maddesi bugün de geçerlidir. Sorun, onu okumamız değil, ne anlama geldiğini unutmamızdır.

Serinin ikinci yazısında: Çocuklar, en korunmasız gönüllüler. Çocuklar üzerinde araştırmanın tarihi, Kano dosyası ve Türkiye'de "Çocuklar üzerinde bilimsel deney hiçbir surette yapılamaz" hükmünün nasıl değiştirildiği.

Kaynaklar

1. Nuremberg Code (1947). Trials of War Criminals before the Nuernberg Military Tribunals, Vol. 2, pp. 181-182. Washington DC: US Government Printing Office, 1949.
2. World Medical Association. Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. 1964 (ve sonraki revizyonlar).
3. National Commission for the Protection of Human Subjects. The Belmont Report. 1979.
4. Beecher HK. Ethics and clinical research. N Engl J Med. 1966;274:1354-1360.
5. Appelbaum PS, Roth LH, Lidz CW. The therapeutic misconception: informed consent in psychiatric research. Int J Law Psychiatry. 1982;5(3-4):319-329.
6. Horng S, Grady C. Misunderstanding in clinical research: distinguishing therapeutic misconception, therapeutic misestimation, and therapeutic optimism. IRB. 2003;25(1):11-16.
7. Glannon W. Phase I oncology trials: why the therapeutic misconception will not go away. J Med Ethics. 2006;32(5):252-255.
8. Abadie R. The Professional Guinea Pig: Big Pharma and the Risky World of Human Subjects. Durham: Duke University Press; 2010.
9. Kur'an-ı Kerim, Maide Suresi 5:32. Mişna, Sanhedrin 4:5.
10. Titmuss RM. The Gift Relationship: From Human Blood to Social Policy. London: Allen & Unwin; 1970.
11. McCann SK, Campbell MK, Entwistle VA. Reasons for participating in randomised controlled trials: conditional altruism and considerations for self. Trials. 2010;11:31.
12. Harkness JM. Nuremberg and the issue of wartime experiments on US prisoners: the Green Committee. JAMA. 1996;276(20):1672-1675.
13. Lederer SE. Subjected to Science: Human Experimentation in America before the Second World War. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1995.
14. Wiltshire and Swindon Coroner. Ronald Maddison soruşturması kararı, 15 Kasım 2004. UK Ministry of Defence. Historical Survey of the Porton Down Service Volunteer Programme 1939-1989. 2006.
15. Pittman PR, et al. Operation Whitecoat: Seventh-day Adventist volunteers in biodefense research. Mil Med (çeşitli yayınlar); US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases kayıtları.
16. FDA. Exception from informed consent requirements for emergency research, 21 CFR 50.24 (1996). FDA Interim Rule, 21 CFR 50.23(d) (1990).
17. Yahya M. Polio vaccines: "no thank you!" Barriers to polio eradication in Northern Nigeria. African Affairs. 2007;106(423):185-204.
18. Altunkaş A. İnsan Üzerinde Deney ve Deneme Suçları (TCK m. 90). Doktora tezi. Danışman: Prof. Dr. Nur Centel. Marmara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul; 2011.
19. 5275 sayılı Ceza ve Güvenlik Tedbirlerinin İnfazı Hakkında Kanun, Madde 78/3 ve 116.
20. 6212 sayılı Biyotıp Araştırmalarına İlişkin İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesine Ek Protokolün Onaylanmasının Uygun Bulunduğuna Dair Kanun, 2011.
21. Albala I, Doyle M, Appelbaum PS. The evolution of consent forms for research: a quarter century of changes. IRB. 2010;32(3):7-11.
22. Emanuel EJ, Boyle CW. Assessment of length and readability of informed consent documents for COVID-19 vaccine trials. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e2110843.
23. Sense and readability: participant information sheets for research studies. Br J Psychiatry. 2016. doi:10.1192/bjp.bp.114.156687
24. Reverby SM. Examining Tuskegee: The Infamous Syphilis Study and Its Legacy. Chapel Hill: University of North Carolina Press; 2009.
25. Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues. "Ethically Impossible": STD Research in Guatemala from 1946 to 1948. Washington DC; 2011.
26. Advisory Committee on Human Radiation Experiments. Final Report. Washington DC; 1995.
27. Hornblum AM. Acres of Skin: Human Experiments at Holmesburg Prison. New York: Routledge; 1998.
28. Howell JD, Hayward RA. Writing Willowbrook, reading Willowbrook: the recounting of a medical experiment. In: Goodman J, McElligott A, Marks L (eds). Useful Bodies. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2003.
29. Hyman v. Jewish Chronic Disease Hospital, 21 A.D.2d 495, 251 N.Y.S.2d 818 (1964).
30. Pfizer ve Kano Eyaleti ortak açıklaması, 30 Temmuz 2009; PharmaTimes, 30.07.2009; Pharmafile, 12.08.2011.
31. Gelsinger v. Trustees of the University of Pennsylvania (2000); Science History Institute, "The Death of Jesse Gelsinger, 20 Years Later", Distillations, 2019.
32. Josefson D. Healthy woman dies in research experiment. BMJ. 2001;322:1565. Sibbald B. Asthma research claims life of test participant. CMAJ. 2001;165(4):464.
33. Elliott C. The deadly corruption of clinical trials. Mother Jones, Eylül/Ekim 2010. Minnesota Board of Social Work, Jean Kenney hakkında düzeltici işlem kararı, 2012.
34. Havasupai Tribe v. Arizona Board of Regents; Arizona Board of Regents basın açıklaması, 21 Nisan 2010.
35. Suntharalingam G, et al. Cytokine storm in a phase 1 trial of the anti-CD28 monoclonal antibody TGN1412. N Engl J Med. 2006;355:1018-1028. EMEA. Guideline on strategies to identify and mitigate risks for first-in-human clinical trials with investigational medicinal products. 2007.
36. ANSM. BIA 10-2474 klinik araştırması olay kronolojisi, 2016. Kerbrat A, et al. Acute neurologic disorder from an inhibitor of fatty acid amide hydrolase. N Engl J Med. 2016;375:1717-1725.
37. SUPPORT Study Group. Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362:1959-1969. OHRP, University of Alabama at Birmingham'a yazı, 7 Mart 2013.
38. Karolinska Institutet. The Macchiarini case: timeline. news.ki.se/macchiarini. Svea Hovrätt kararı, 21 Haziran 2023.

Not: Bu yazının hazırlanmasında AI desteği alınmıştır.