Farmakoekonomi 101: Temel Kavramlar, Yöntemler ve Türkiye’de Uygulama
Prof. Dr. F. Cankat Tulunay
EACPT Onursal Başkanı, Türkiye Akılcı İlaç Platformu Başkanı
Özet
Farmakoekonomi, sınırlı sağlık bütçesinde ilaçların ve diğer sağlık teknolojilerinin maliyeti ile sağlık faydasını birlikte değerlendirip “değişime değer mi?” sorusuna yanıt arayan disiplindir. Karar vericilere (ödeyiciler, düzenleyiciler, klinisyenler) geri ödeme, fiyatlandırma ve tercih süreçlerinde kanıt sağlar. Farmakoekonomik analiz, sağlık müdahalelerinin (ilaçlar, tedaviler, tıbbi cihazlar vb.) maliyet ve etkinliklerini değerlendirmek için kullanılan bir yöntemdir. Bu analizler, sağlık kaynaklarının verimli kullanımını sağlamayı ve karar vericilere (doktorlar, sağlık politikası yapıcıları, sigorta şirketleri) rehberlik etmeyi amaçlar. Farmakoekonomik analiz yöntemleri genellikle dört ana başlık altında incelenir
Türkiye’de Farmakoekonominin Kurumsallaşmasında Katkılar
• Klinik farmakoloji Derneği, Türkiye’de farmakoekonomi alanının kurumsallaşmasına yönelik erken dönem çalışmaların ve eğitimlerin başlatılmasında öncü rol oynamış yaptığı çeşitli ulusal ve uluslararası toplantılarda başta SGK yetkilileri, TİTCK bürokratları, TBMM Sağlık Komisyonu üyeleri, ilaç sanayii temsicileri ve akademisyenlerin katılımı sağlanmıştır. 2002 Yılında tek başıma katıldığım ISPOR kongresine ISPOR Türkiye Chapter’ını kurduktan sonra onlarca kişi ile katıldık ve çeşitli tebliğlerde bulunduk. Çalışmalarımız dolayısı ile 2010 yılında 13. ISPOR Avrupa kongresinde ‘’ISPOR Distinguisher Service Award’’ ını aldım. Türkiyede farmakoekonomi konusundaki çalışmalarımız biyografimde bulunabilir.
• ISPOR Türkiye çerçevesinde ve çeşitli ulusal toplantılarda (2008’dan itibaren) geri ödeme kararlarında kullanılmak üzere ICER için kişi başına GSYH’nin 1–3 katı aralığının referans eşiği olarak önerdik.
• Bu yaklaşımın sağlık ekonomistleri ve akademide geniş ölçüde benimsendi.
• Çeşitli toplantılarda ve kurumlar nezdinde HTA dosyalarında şeffaf maliyet–etkililik sunumu, Bütçe Etki Analizi ve gerçek yaşam verisinin (RWE) kullanımı konularının konulması konusunda çalışmalar yaptık.
1. Giriş
Farmakoekonomik analiz, sağlık kaynaklarının etkin ve adil kullanımını hedefler. İlaçlar, tıbbi cihazlar, tanısal testler ve hizmet modelleri; maliyet, etkililik, yaşam kalitesi ve bütçe etkisi boyutlarıyla karşılaştırılır.
2. Temel Analiz Türleri
2.1 Maliyet–Etkinlik Analizi (Cost-Effectiveness Analysis – CEA)
Amaç:
Bir sağlık müdahalesinin ek maliyeti ile ek sağlık çıktısını karşılaştırır. Çoğunlukla yaşam yılı kazanımı, inme riskinde azalma, komplikasyonların önlenmesi gibi doğal ölçütler kullanılır.
Ölçüm:
- “Birim etkinlik başına maliyet” olarak ifade edilir (ör. TL/yaşam yılı, TL/inme önleme).
- QALY kullanılabilir ama CEA’nın klasik formu doğal sağlık ölçütlerine dayanır.
Kullanım Alanı:
- Aynı hastalık için farklı ilaç veya cihazların etkinlik karşılaştırmaları.
- Klinik kılavuz geliştirme sürecinde tedavi seçeneklerinin sıralanması.
Örnek:
- Antitrombotik ilaçların inme riskini önleme etkisi → maliyet/inme önlenmesi.
- Kanser tedavisinde yeni kemoterapi protokolünün standart tedaviye göre ek yaşam yılı kazancı.
Güçlü Yönleri:
- Klinik pratikle uyumlu, anlaşılır.
- Karşılaştırmalı tedavi analizleri için yaygın kabul görür.
Zayıf Yönleri:
- Sağlık faydalarını tek bir ortak ölçüte (örn. QALY) indirmez; farklı hastalıklar arasında kıyaslama yapmayı zorlaştırır.
2.2 Maliyet–Yarar Analizi (Cost-Benefit Analysis – CBA)
Amaç:
Maliyet ve faydaları aynı para biriminde ifade ederek doğrudan net kazanç veya fayda/maliyet oranı (BCR) sunar.
Ölçüm:
- Fayda = önlenen maliyetler + toplumsal üretkenlik kazancı + yaşam süresi uzamasının parasal değeri.
- Net fayda = Toplam fayda – Toplam maliyet.
Kullanım Alanı:
- Sağlık programları ile diğer kamu yatırımlarını (ulaşım, eğitim) kıyaslama.
- Makro düzeyde kaynak tahsisi kararları.
Örnek:
- Aşı programı: Harcama vs. önlenen tedavi maliyetleri + iş gücü kaybının azalması.
- Sigara bırakma kampanyası: Tedavi maliyetlerinden tasarruf + üretkenlik kazanımı.
Güçlü Yönleri:
- Farklı sektörler arasında kıyaslama yapmaya olanak verir.
- Sonuç doğrudan ekonomik çıktıdır (net fayda veya BCR).
Zayıf Yönleri:
- Sağlık faydalarının parasal değerini ölçmek zordur (VSL, WTP gibi yöntemler tartışmalıdır).
- Etik açıdan “yaşamın paraya çevrilmesi” eleştirilir.
2.3 Maliyet–Minimizasyon Analizi (Cost-Minimization Analysis – CMA)
Amaç:
Eşdeğer klinik etkililiğe sahip müdahaleler arasında en düşük maliyetli olanı seçmek.
Ölçüm:
- Sadece maliyet karşılaştırması yapılır.
Kullanım Alanı:
- Jenerik ilaç vs. orijinal ilaç.
- Aynı biyolojik etkinliği kanıtlanmış biyobenzer ürünler.
Örnek:
- Jenerik atorvastatin ile orijinal atorvastatin maliyet karşılaştırması.
- Aynı etkiyi sağlayan iki antibiyotiğin farklı maliyetleri.
Güçlü Yönleri:
- Basit ve karar vericiler için hızlı yol gösterici.
Zayıf Yönleri:
- Etkinlik eşitliğinin kesin kanıtını gerektirir.
- Uygulama alanı sınırlıdır; çoğu zaman tedaviler tam eşdeğer değildir.
2.4 Maliyet–Fayda Analizi (Cost-Utility Analysis – CUA)
Amaç:
Maliyetleri, yaşam kalitesi ile düzeltilmiş sağlık çıktılarıyla karşılaştırır. Çoğunlukla QALY veya DALY kullanılır.
Ölçüm:
- Maliyet/QALY veya maliyet/DALY.
Kullanım Alanı:
- Kronik hastalık tedavileri.
- Yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyen durumlar (ör. romatoid artrit, kanser tedavileri, nadir hastalıklar).
Örnek:
- Yeni bir romatoloji biyolojik ilacının standart tedaviye göre sağladığı ek QALY ve maliyetinin hesaplanması.
Güçlü Yönleri:
- Sağlık kazanımlarını tek bir ortak ölçüte (QALY) indirger, farklı hastalıklar arasında kıyaslamaya izin verir.
Zayıf Yönleri:
- QALY hesaplaması kültüre, ankete ve ölçüm yöntemine bağlıdır.
- Bazı etik eleştiriler vardır (yaşlı ve engellilerin QALY’si düşük hesaplanabilir).
2.5 Tamamlayıcı Yaklaşımlar
Bütçe Etki Analizi (BIA):
- Yeni bir müdahalenin ödeyici kurum bütçesine kısa-orta vadeli etkisini ölçer.
- Örnek: SGK’nın yeni kanser ilacını geri ödeme listesine almasıyla 5 yıl içinde bütçeye yansıyan toplam ek maliyet.
Maliyet–Hastalık Yükü Analizi (Cost of Illness Analysis – COI):
- Bir hastalığın toplum üzerindeki toplam ekonomik yükünü (doğrudan sağlık maliyetleri + dolaylı iş gücü kaybı + görünmeyen maliyetler) hesaplar.
- Farmakoekonomik analizlerin temel veri tabanını oluşturur.
- Örnek: Türkiye’de diyabetin yıllık toplam maliyeti (ilaç, komplikasyon, üretkenlik kaybı).
Güçlü Yönleri:
- Politikacılara bütçe planlaması için öngörü sağlar.
Zayıf Yönleri:
- Maliyet–etkililik değil, sadece maliyet boyutunu gösterir.
3. QALY: Yaşam Kalitesine Göre Düzeltilmiş Yaşam Yılı
Tanım:
QALY (Quality-Adjusted Life Year), hem yaşam süresini hem de bu süre boyunca yaşanan yaşam kalitesi düzeyini tek bir ölçüte indirger.
- 1,0: Mükemmel sağlık.
- 0,0: Ölüm.
- Aradaki değerler: Farklı sağlık durumlarının göreli yaşam kalitesi.
Hesaplama:
QALY=Yas\cam Suresi (yıl)×Yas\cam Kalitesi (utility)
Örnek Senaryolar:
- 1 yıl tam sağlık: 1 × 1,0 = 1 QALY
- 5 yıl kronik ağrı ile yaşam: 5 × 0,6 = 3 QALY
- 10 yıl yatağa bağımlı ağır hastalık: 10 × 0,2 = 2 QALY
Kullanım:
- Farklı tedavilerin getirdiği sağlık faydalarını karşılaştırmak.
- ICER hesaplamalarında fayda bileşeni olarak kullanılır.
Avantajları:
- Sağlık kazanımını hem süre hem kalite açısından yansıtır.
- Farklı hastalıklar arasında karşılaştırmaya imkân tanır.
Sınırlılıkları:
- Utility değerleri toplum, kültür ve ölçüm yöntemine göre değişebilir.
- Yaşlılar ve engelliler için ayrımcı bulunabileceği tartışılır.
4. ICER: Artımsal Maliyet–Etkililik Oranı
Tanım ve Formül:
Yeni bir tedavinin, standart tedaviye göre ek maliyetini ve ek faydasını (QALY) karşılaştırır.
ICER=C1-C0E1-E0=ΔMaliyetΔQALY
Yorum:
- ICER = bir ek QALY’nin maliyeti.
- ICER değeri, ülkenin kabul edilebilir eşik değerinin (λ) altındaysa, müdahale “maliyet–etkin” kabul edilir.
Sayısal Örnek:
- Mevcut tedavi: 10.000 TL maliyet, 1,2 QALY.
- Yeni tedavi: 50.000 TL maliyet, 1,5 QALY.
- ICER = (50.000 – 10.000) / (1,5 – 1,2) = 133.333 TL/QALY.
Kullanım:
- Yeni ilaçların geri ödeme değerlendirmeleri.
- Sağlık politikası kararlarında “değişime değer mi?” sorusuna yanıt.
Avantajları:
- Maliyet ve sağlık kazanımını birlikte değerlendirir.
- Uluslararası standardı vardır.
Sınırlılıkları:
- ICER tek başına karar vermek için yeterli değildir (hastalığın ciddiyeti, bütçe etkisi gibi faktörler de önemlidir).
- Hesaplamada kullanılan verilerin kalitesi sonucu doğrudan etkiler.
5. Eşik (CET, λ) Nasıl Belirlenir?
Tanım:
CET (Cost-Effectiveness Threshold), bir ülkenin sağlık sistemi açısından 1 QALY kazanımı için ödemeye razı olduğu maksimum tutarı ifade eder.
Belirleme Yöntemleri:
- GSYH Katsayısı (WHO-CHOICE): 1–3 × kişi başı GSYH.
- Fırsat Maliyeti: Sağlık bütçesinin marjinal QALY üretkenliği.
- Toplumun Ödeme İsteği (WTP): Anketlerle ölçülen değer.
- Referans Ülke Karşılaştırmaları: Benzer ekonomilerden uyarlama.
- Politik Karar: Ulusal otoriteler tarafından pratik aralık ilanı.
Uluslararası Örnekler:
- Birleşik Krallık (NICE): £20.000–30.000/QALY.
- ABD: $100.000–150.000/QALY (ICER enstitüsü uygulaması).
- İspanya: €22.000–25.000/QALY.
- Çin: 1,2–3 × kişi başı GSYH.
- Küresel ortalama (174 ülke analizi, Lancet 2023):
- Yüksek gelirli ≈ $18.200/QALY
- Üst-orta gelirli ≈ $4.300/QALY
- Alt-orta gelirli ≈ $745/QALY
Türkiye Örneği:
- Resmî sabit eşik yoktur.
- Politika tartışmalarında kişi başı GSYH × 1–3 bandı önerilmektedir.
- 2024 kişi başı GSYH ≈ $13.383 (≈ ₺440.000).
- Buna göre Türkiye için yaklaşık ₺0,43–1,3 milyon/QALY bandı referans alınabilir.
Not: CET sadece bir rehberdir; kararlar ayrıca hastalığın ciddiyeti, alternatiflerin varlığı, bütçe etkisi ve etik hususlar dikkate alınarak verilir.
6. Türkiye’de ICER ve Geri Ödeme Pratiği
6.1 Çalışma Adımları
1) Hedef popülasyon ve karşılaştırıcıların tanımı; 2) QALY kazanımı (EQ-5D vb.); 3) Türkiye özgü birim maliyetlerin toplanması (ilaç, takip, yan etki, yatış); 4) ICER hesaplanması ve eşik (λ) ile karşılaştırma; 5) Bütçe Etki Analizi ve yayılım senaryoları hazırlanır.
6.2 Eşik Değeri Tartışması
Türkiye’de resmî sabit bir eşik ilanı bulunmamakla birlikte, uzun yıllardır politika tartışmalarında kişi başı GSYH’nin yaklaşık 1–3 katı/QALY aralığı referans alınır. 2024 için kişi başı gelir ~13.383 USD (yaklaşık 440.000 TL) varsayımıyla kabaca ₺0,43–1,3 milyon/QALY bandı bir referans olarak kullanılmaktadır. Uygulamada hastalığın ciddiyeti, yenilik ve alternatifsizlik, toplam bütçe etkisi ve etik hususlar karara etki eder.
6.3 Kurumsal Süreç
SGK bünyesindeki komisyonlar (tıp uzmanları, klinik farmakologlar, eczacılar, sağlık ekonomistleri, hukukçular) başvuru dosyalarını değerlendirir. Başvurularda HTA içeriği (etkililik-güvenlik, CEA/CUA, BIA, duyarlılık analizleri) ve kanıt kalitesi esastır.
7. Değer-Temelli Fiyatlandırma (VBP)
Temel fikir: Fiyat, üretim maliyetinden çok sağlık değerine göre belirlenir. Kılavuz ölçüt ICER veya artımsal net fayda (INB)’dır.
INB = λ × ΔE – ΔC; INB > 0 ise teknoloji değerlidir.
Maksimum kabul edilebilir fiyat (örnek): Karşılaştırıcı yıllık maliyeti 5.000 ₺, ek fayda 0,05 QALY, bakım maliyetlerinde 2.000 ₺ tasarruf, eşik λ = 200.000 ₺/QALY ise; Pmax = 5.000 + (200.000×0,05) + 2.000 = 17.000 ₺.
7.1 Uygulama Bileşenleri
• HTA dosyası: Klinik etkililik-güvenlik, CEA/CUA, BIA.
• Gerçek yaşam verisi (RWE): Belirsizlik yönetimi.
• Sonuç-bazlı anlaşmalar (MEA): Hedefe ulaşırsa ödeme, fiyat-hacim, bütçe tavanı.
• Çok ölçütlü değerleme (MCDA): Şiddet, nadirlik, eşitlik gibi QALY dışı boyutlar.
7.2 Güçlü ve Zayıf Yönler
Artılar: Daha çok sağlık kazancı üreten teknolojilere yönlendirir; şeffaf ve hesap verebilir karar gerekçesi sunar.
Sınırlılıklar: QALY ve eşik (λ) tartışmaları; nadir hastalıklarda belirsizlik; RWE/MEA gereksinimi.
8. Duyarlılık Analizi ve Belirsizlik
Deterministik (tek/çok değişkenli) ve olasılıksal (PSA) analizler önerilir. CEAC (kabul eğrileri), farklı λ değerleri altında kabul olasılığını gösterir. Zaman ufku, iskonto oranı ve perspektif seçimleri sonuçları etkiler.
9. Kısa Vaka Örneği
ICER örneği: Yeni ilaç 50.000 TL ve 1,5 QALY; karşılaştırıcı 10.000 TL ve 1,2 QALY. ICER = 133.333 TL/QALY; λ bu değerin üstündeyse kabul edilebilir.
VBP ile fiyat tavanı: Pmax parametreleri yukarıda verilmiştir; sonuç 17.000 TL’dir.
10. Kısaltmalar
QALY: Yaşam kalitesine göre düzeltilmiş yaşam yılı
DALY: Engelliliğe göre ayarlanmış yaşam yılı
ICER: Artımsal maliyet-etkililik oranı
CET/λ: Maliyet-etkinlik eşiği
NMB/INB: Net parasal/Artımsal net fayda
HRQoL: Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi
BIA: Bütçe etki analizi
HTA: Sağlık teknolojileri değerlendirmesi
MEA: Sonuç-bazlı/riski paylaşan anlaşma
MCDA: Çok ölçütlü karar analizi
Ek: Türkiyede farmakoekonomi dosyasında bulunması gerekenler:
• Klinik karşılaştırıcı(lar) klinik pratiğe uygun mu?
• Utility kaynakları (EQ-5D vb.) ve değer seti Türkiye’ye uyumlu mu?
• Birim maliyetler güncel ulusal tarifelerden mi?
• Zaman ufku hastalık doğal seyrini kapsıyor mu?
• İskonto oranı ve perspektif açıklandı mı?
• PSA + CEAC sunuldu mu?
• BIA’da nüfus senaryoları ve yayılım planı var mı?
• MEA/RWE önerisi belirsizlikle orantılı mı?
11. Referanslar
1. Drummond MF, Sculpher MJ, Claxton K, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 4th ed. Oxford University Press; 2015.
2. Neumann PJ, Sanders GD, Russell LB, Siegel JE, Ganiats TG. Cost-Effectiveness in Health and Medicine. 2nd ed. Oxford University Press; 2017.
3. World Health Organization (WHO). Making choices in health: WHO guide to cost-effectiveness analysis. Geneva: WHO; 2003.
4. Claxton K, Martin S, Soares M, et al. Methods for the estimation of the NICE cost-effectiveness threshold. Health Technol Assess. 2015;19(14).
5. Pichon-Riviere A, Soto NC, Augustovski F, et al. Thresholds for the cost–effectiveness of interventions: a global analysis across 174 countries. Lancet Global Health. 2023;11(6):e888–e897.
6. ISPOR Türkiye Chapter. Sağlık Ekonomisi ve Farmakoekonomi toplantı raporları (2009–2024).
7. https://www.ispor.org/education-training
Bu yazının hazırlanmasında AI desteği alınmıştır