İlaç firmaları bilimsel araştırmalar mı, yoksa agnotoloji mi yapıyor?
Prof. Dr. F. Cankat Tulunay, EACPT onursal Başkanı, Türkiye Akılcı İlaç Kullanım Platformu Başkanı
1 Ağustos 2018 de Fransız Ulusal Sağlık Sigorta kurumu bundan böyle minimal semptomatik fayda sağlayan veya hiçbir etkisi olmayan Alzheimer ilaçlarının bedelini ödememe, bunun yerine hastalara daha iyi bakım sağlanması için destek verilmesini kararlaştırdı (Prescrire Int. Drugs for Alzheimer’s disease: finally delisted in France! June 15, 2018; https://www.connexionfrance.com/French-news/Alzheimer-drugs-Aricept-Ebix....).
Bu sayfalarda Alzheimer ilaçlarının fazla bir faydası olmadığı, bazılarının zararlarının faydasından çok olduğunu senelerce yazdık. İlişikteki linkten bu yazılara kolaylıkla erişilebilir (http://www.klinikfarmakoloji.com/index.php?q=search/node/alzheimer). Maalesef yetkililer kös dinledi ve milyarlarca lira boşu boşuna harcandı ve halen harcanmaya devam ediyor. Benzer şekilde, dünyanın en büyük sağlıkta Tüketici koruma örgütü ‘’Public Citizen’’ 2004 yılında bu ilaçları kullanmayın diye hastaları ve daha önemlisi FDA’i uyardı ama bu da sonuçsuz kaldı. Sebep, hastaları aldatarak milyarlarca dolarlık rant elde etmek. Büyük firmalar ve bunların ulusal ve uluslararası piyonları var güçleri ile ve duygu sömürüsü yaparak bu ilaçları kullandırdılar. Bu gün benzer olay Türkiyede ALS ( Amyotrophic Lateral Sclerosis) hastaları için tekrarlanmakta, özellikle bir TV kanalı vasıtası ile korkunç bir duygu sömürüsü sürdürülerek hastalar kullanılmaktadır (bu ilaç hakkında yazımız yakında yayınlanacak).
Alzheimer hastalığı bir beyin bozukluğu olup yavaş yavaş hafıza, kognitif beceriler, günlük aktivitelerini yapabilme kabiliyetini (giyinme, banyo yapma gibi), kişi ve mekanları hatırlayamama gibi fonksiyonları bozar (http://www.alsa.org/about-als/what-is-als.html). Dünyada 47 milyon, ABD de 6 milyon Türkiyede 600.000 Alzheimerli olduğu hesaplanmakta ve bu rakam her geçen gün artmakta. Alzheimer hastalığı ABD de tüm ölüm sebepleri arasında 6. Sırayı, 65 yaş üstündeki ölümlerde 5. Sırayı almakta.
Alzheimer Hastalığının semptomatik tedavisi için FDA bu güne kadar dört ilaca ruhsat verdi. Bu ilaçlar ne hastalığı tedavi etmekte ne de hastalığın ilerlemesini durdurmaktadır. 1999-2001 Yılları arasında ruhsat verilen bu ilaçlardan 3 tanesi asetilkolinesteraz inhibitörü olup hafif ve orta şiddetteki Alzheimer için uygun görüldü. Bunlar Donezepil (ARICEPT), galantamine (RAZADYNE) ve rivastigmin (EXELON) dur. Daha sonra göya yeni araştırma sonuçları (!) dolayısı ile donezepil ciddi Alzheimer için de kabul edildi. Dördüncü ilaç memantine (NAMENDA) 2003 yılında N-metil-D-aspartate reseptör blokeri olup hafir ve orta şiddetteki Alzheimer için ruhsatlandırıldı.
Bu ilaçlar günümüzde (Kasım 2018) halen minimum ve geçici etkili ilaçlar olup, hastalığı tedavi etmemektedir. Gerek hayatı tehdit eden yan etkileri ve gerekse diğer ilaçlarla etkileşimleri sebebi ile kullanılmaları oldukça zordur. Bu konuda daha önce yaptığımız farmakoekonomik analiz raporu http://www.klinikfarmakoloji.com/index.php?q=node/1481 sayfasından indirilebilir.
Başta Fransa olmak üzere bazı ülkeler işe yaramayan ilaçlar yerine hastanın günlük hayatlarını tekrar düzenlemek, hastaları yataktan kurtarıp aktif tutmak, aile mensuplarına ve bakıcılarına maddi destek sağlamayı daha etkili bir yöntem olarak kabul etmişler ve bu sebeple Fransa sağlık bakanı Mayıs 2018 de DONEZEPİL, GALANTAMİNE, RİVASTİGMİNE VE MEMANTİNE’E ödeme yerine ilaç parasını bakım için kullanmaya karar vermiştir. Daha 2016 da Fransız Farmakoekonomi komisyonu bu ilaçların yetersiz etkileri sebebiyle geri ödenmesinin durdurulmasını istediyse de Fransa 2 sene sonra kararı uygulamaya koymuştur. Darısı bizim Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Sigortaların başına!!
2006 Yılında yapılan meta analizde (Birks JS. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;Jan 25(1)) kolinesteraz inhibitörlerinin Alzheimer hastalarının kognitif (Kognisyon genel bir terim olup bütün bilgi yollarını kapsar: algı; hatırlama; hayal; düşünme; muhakeme; yargılama) fonksiyonlarını 70 puan üzerinden ancak 2.4 puan iyileşme (!!!) sağladığını göstermiştir. 2018 Yılında yapılan meta analizde de donepezil’in (ARICEPT) kognitif fonksiyonlarda 70 puan üzerinden ancak 3 puanlık bir iyileşeme (!!!) sağladığı ve hasta bakımı yönünden ilaç alanlarla almayanlar arasında hiçbir fark olmadığı tesbit edilmiştir (Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;Jun 18(6)).Daha önce rivastigmin (EXELON) ile yapılan meta analizde de benzer sonuç elde edilmiş ve klinik önemi anlaşılamamıştır (Birks JS, Grimley Evans J. Rivastigmine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;Apr 10(4)). Memantin (NAMENDA, EBİXA) ile orta-ciddi Alzheimer hastalarında yapılan araştırmaların meta analizinde kognitif fonksiyonlarda100 puan üzerinden ancak 1 puanlık bir iyileşme, günlük yaşamda 54 puan üzerinden ancak 3 puanlık bir iyileşme, 144 puanlık davranış skalasında ise 3 puanlık iyileşme elde edildiği gösterilmiştir (McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2006;Apr 19(2)).
Hemen hemen hiçbir etkisi olmayan bu ilaçlar nasıl milyarlaca dolarlık cirolara erişiyor? Aricept 2012 yılında 1.2 milyar dolarlık ciro yapmış. Halen Türkiyede 20 den fazla firma çeşitli farmasötik formda donepezil pazarlamakta! 2017 de 2870 milyon dolar olan Alzheimer ilaçlarının cirosu 2023 de 13.5 milyar dolara ulaşacak. Halen çeşitli fazlarda 10 dan fazla ilaç gelişme döneminde ama yeni ilaçlar daha araştırılmaları bitmeden çöpe dönüşüyor.
Yan etkilerle ilgili yapılan 2003 meta analizde her 12 hastadan birisi minimum fayda görürken diğeri ciddi yan etki sergilemekte (Lanctôt KL, Herrmann N, Yau KK, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease: a meta-analysis. CMAJ. 2003;169(6):557-564.). Kolinesteraz inhibitörlerinin en ciddi yan etkileri kalp hızında yavaşlama, kalp blokları, ve senkop (ani bayılmalar) sayılabilir. Bulantı, kusma, ishal, iştahsızlık, kilo kaybı gibi yan etkiler ilaç kullanımını azaltır. Memanti ise sersemlik,baş ağrısı, konfüzyon, kabızlık, pankreas ve böbrek yetmezliği gibi ciddi ve hastanın yaşam kalitesini daha da bozan yan etkilere sebep olur.
Alzheimer için büyük umutlarla geliştirilen fakat çöpe gitmiş ilaçlara bazı örnekler.
AN-1792:Faz II de durduruldu. Deneklerin %6 sında ensefalit gelişti
FLURIZAN: Faz III te durduruldu. Ciddi yan etkiler, etkisiz
SEMAGACESTAT:FAZ III te durduruldu. Cilt kanseri riski ve semptomlarda şiddetleme
AVAGACESTAT: Faz II bitti, ne olacağı belli değil
DİMEBON: Faz III te durduruldu.etkisiz
GAMMAGARD: FAZ III devam ediyor
BAPİNEUZUMAB: Faz III de durduruldu. Etkisiz
NOT: Agnotoloji, yanıltıcı veya hatalı bilimsel veriler yayarak bilgisizliği ve şüpheyi yayan ya da teşvik eden bir bilim dalının adıdır. Cehalet yayma diye de bilinen bu yöntem kişiler ya da şirketler tarafından kullanılmaktadır.
Dezenformasyon, yanlış veya doğruluğu bulunmayan ve kasıtlı olarak yayılan bilgidir.