Deprescribing (İlaçtan Arındırma) Nedir?
Prof Dr. F. Cankat Tulunay
Türkiye Akılcı İlaç Kullanım Platformu Başkanı
‘’Depresxipton’’ kelimesi henüz Türkçe literatürde ve farmakoloji eğitiminde geçmediği için dört Türkçe karşılık öneriyorum. Bunlar: (İlaçsızlaşttırma, İlaç Arındırımı, İlaçları ayıklama, Tedavi sadeleştirme ). Ben bu yazıda ‘’İlaç Arındırımı’’ tanımını kullanacağım. Konu her türlü öneriye açıktır. Benzer şekilde bioavailability kelimesi Türkçede ilk defa tarafımdan ‘’biyolojik yararlanım’’ olarak literaüre geçmiş ve daha sonra Prof. Dr. Oğuz Kayaalp tarafından daha güzel bir kelime bulunarak ‘’biyoyararlanım’’ Türkçe literatüre girmiştir.
İlaç arındırımı, modern tıbbın giderek daha önemli bir parçası haline gelen, fakat Türkiye’de neredeyse hiç konuşulmayan bir yaklaşımdır. Sağlık sistemlerinde yıllarca “ilaç eklemek” tedavinin temel adımı olarak görülmüştür; ancak yaşlanan nüfus, çoklu hastalıklar, birden fazla hekim tarafından reçete edilme ve “bir ilaç daha ekleyelim” kültürü sonucunda polifarmasi ciddi bir halk sağlığı sorununa dönüşmüştür.
Bugün 65 yaş üstü bireylerin önemli bir kısmı günde 6–12 ilaç kullanmakta, bunların bir bölümü artık fayda sağlamamakta, bazıları zarar vermekte ya da başlangıç endikasyonu çoktan ortadan kalkmış olmaktadır. Bu nedenle deprescribing; tedaviye yeni ilaç eklemek yerine, tedaviyi sadeleştirmeyi, riskleri azaltmayı ve yaşam kalitesini artırmayı hedefleyen koruyucu bir yaklaşımdır.
65 yaş üstünde ilaç sayısı, ölüm ve yan etki riski
65 yaş üzeri bireylerde kullanılan ilaç sayısı arttıkça hem ölüm riski hem de yan etki (advers ilaç olayı) riski belirgin biçimde yükselmektedir. Farklı ülkelerden büyük kohort ve derleme çalışmalarından çıkan başlıca bulgular özetle şöyledir:
- Polifarmasi (≥5 ilaç), 65 yaş üstü bireylerde hastaneye yatış ve tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde yaklaşık %25 artış ile ilişkilidir.
- Sağlıklı, toplumda yaşayan yaşlı erkeklerde yapılan bir çalışmada, her ek ilaç için ölüm riskinde yaklaşık %22 artış bildirilmiştir.
- Sistematik bir derleme ve meta-analiz, polifarmasinin yaşlılarda ölüm riskini anlamlı biçimde artırdığını, ilaç sayısı arttıkça riskin kademeli yükseldiğini göstermektedir.
- Advers ilaç olayı (yan etki) riski, ilaç sayısıyla dramatik şekilde artmaktadır:
- 2 ilaç alan bir kişide ciddi advers olay riski yaklaşık %15,
- 5 ilaç ile bu risk %58,
- 7 ve üzeri ilaç ile %82’ye kadar yükselmektedir.
- Lown Institute verilerine göre, her ek ilaç, yaşlı bireylerde ciddi yan etki riskini yaklaşık %7–10 oranında artırmakta; 5 veya daha fazla ilaç kullanan 65 yaş üstü bireyler, 1–2 ilaç kullananlara göre %88 daha fazla advers ilaç olayı yaşamaktadır.
- Bazı çalışmalarda, her yeni eklenen ilaç için hastanede yatış sırasında advers ilaç reaksiyonu oranında %10 artış saptanmıştır.
Bu veriler, 65 yaş üstü bireylerde her yeni reçete edilen ilacın sadece teorik bir “ek fayda” değil, aynı zamanda ölçülebilir düzeyde ek ölüm ve yan etki riski anlamına geldiğini göstermektedir. Bu nedenle deprescribing (ilaç arındırımı), özellikle polifarmasili yaşlı hastalarda yalnızca “iyi bir fikir” değil, ölüm ve ciddi yan etkileri azaltmaya yönelik koruyucu bir tıbbi strateji olarak görülmelidir.
Depriscribing amaç hastayı “ilaçsız” bırakmak değil; hastanın sağlık hedefleriyle uyumlu olmayan, gereksiz veya zararı faydasından fazla olan ilaçları klinik prensiplere uygun biçimde çıkarmaktır.
Artık dünya rehberleri — özellikle Avustralya, Kanada ve Hollanda — deprescribing’i standart bakımın parçası haline getirmiştir. Böylece “Ne ekleyelim?” kadar “Neyi çıkaralım?” sorusu da tıpta önemli bir klinik karar haline gelmiştir.
Deprescribing, hastanın aldığı gereksiz, etkisiz, riskli ya da artık klinik fayda sağlamayan ilaçların uygun, kontrollü ve kanıta dayalı şekilde azaltılması veya tamamen kesilmesi sürecidir. Özellikle çoklu ilaç kullanımı (polifarmasi), yaşlı ve kırılgan (frail) hastalar, kronik hastalık yönetimi, potansiyel olarak uygunsuz ilaçlar (PIMs) ve ilaç-ilaç etkileşimi ya da yan etki riski yüksek olan bireylerde tıbbi açıdan kritik öneme sahiptir. Amaç; gereksiz ilaç yükünü azaltmak, advers etkileri (örneğin sedasyon, düşme, deliryum, QT uzaması gibi) en aza indirmek, ilaç-ilaç etkileşimlerini azaltmak, tedaviye uyumu ve yaşam kalitesini artırmak ve aynı zamanda sağlık sistemine ve hastaya binen maliyeti düşürmektir.
Deprescribing, keyfi ilaç kesme anlamına gelmez. Klinik endikasyonu devam eden, hastaya belirgin ve güncel yarar sağlayan ilaçlarda uygulanmaz. Aksine deprescribing; endikasyonun, beklenen faydanın, yan etki ve etkileşim risklerinin yeniden değerlendirildiği, planlı ve izlem gerektiren, yapılandırılmış bir tıbbi karardır. Bu nedenle rastgele bir “ilaç azaltma” değil, kanıta dayalı ve hasta merkezli bir süreç olarak anlaşılmalıdır.
Klinik pratikte deprescribing en sık benzodiazepinler, Z-hipnotikler, proton pompa inhibitörleri (PPİ), antipsikotikler (özellikle demanslı hastalarda davranışsal semptomlar için kullanılanlar), antikolinerjik özellikte ilaçlar, opioidler, ileri yaş ve son dönem hastalıkta statinler ile sıkı glisemik kontrol sağlayan hipoglisemik ajanlar (özellikle sulfonilüreler) gibi gruplarda gündeme gelir. Bu ilaçların çoğu sedasyon, düşme, bilişsel bozulma, hipoglisemi, elektrolit dengesizliği gibi ciddi advers olaylara yol açabilir; ayrıca yaşlı ve multimorbid hastalarda ilacın uzun vadeli koruyucu faydası, hastanın kalan yaşam süresi içinde klinik olarak anlamlı olmayabilir.
Deprescribing süreci genellikle birkaç temel adımda işler. İlk olarak, hastanın tüm ilaçları sistematik biçimde gözden geçirilir; her ilacın endikasyonu, tedavi süresi, yan etki profili, ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimleri değerlendirilir. Ardından her bir ilaç için güncel risk–fayda dengesi yeniden tartılır; “hala gerçekçi ve anlamlı bir fayda sağlıyor mu, yoksa olası zararlar mı baskın?” sorusuna yanıt aranır. Bu değerlendirmeden sonra hekim, hasta ve gerekirse bakım verenler ile birlikte paylaşımlı karar verme sürecine girilir; deprescribing kararı hastanın değerleri, yaşam hedefleri, tercihleri ve beklentileriyle uyumlu hale getirilir. Kesilmesine veya azaltılmasına karar verilen ilaçlar için kademeli doz azaltma (tapering) protokolü belirlenir; özellikle benzodiazepinler, antidepresanlar, antipsikotikler, opioidler ve bazı antihipertansiflerde ani kesme yerine yavaş azaltma esastır. Süreç boyunca klinik durum, olası yoksunluk belirtileri, semptomların geri dönmesi, vital bulgular ve laboratuvar parametreleri yakından izlenir; gerekirse deprescribing geri çevrilebilir ve ilaç yeniden başlanabilir.
Bu süreçte klinisyene yardımcı olan çeşitli araçlar ve kriter setleri geliştirilmiştir. Beers Kriterleri (American Geriatrics Society), STOPP/START kriterleri ( (https://psnet.ahrq.gov), MedStopper (https://medstopper.com/) gibi web tabanlı araçlar ve deprescribing.org tarafından geliştirilen algoritmalar, özellikle (ilaçları tek tek inceleyebilirsiniz) kriterleri )yaşlı ve polifarmasili hastalarda pından geliştirilen) tarafotansiyel olarak uygunsuz ilaçların saptanmasında ve deprescribing için önceliklendirme yapılmasında yol göstericidir. Bu listeler tek başına otomatik “reçete kesme” aracı değil, klinik karar verme sürecini destekleyen yapılandırılmış rehberlerdir.
Deprescribing alanındaki en kapsamlı ve güncel belgelerden biri, 2025 yılında yayımlanan “Australian Clinical Guideline for Deprescribing in Older People”dır. Bu kılavuz; hekim, eczacı, hemşire ve hasta temsilcilerinden oluşan geniş, çok disiplinli bir grup tarafından ulusal rehber geliştirme standartlarına uygun olarak hazırlanmıştır. Önerilerin kabulü için yüksek oy oranı aranmış, böylece güçlü bir mutabakat sağlanmıştır. Rehber, 30’dan fazla ilaç sınıfı için deprescribing önerileri ve iyi uygulama ilkeleri içermekte; toplamda 185 öneri ve 70 iyi uygulama beyanı sunmaktadır. Böylece deprescribing, ilk kez bu kadar kapsamlı şekilde sistematik, yapılandırılmış ve kanıta dayalı bir klinik süreç olarak çerçevelenmiştir.
Bu kılavuz, deprescribing’in ne zaman ve kimlerde düşünülmesi gerektiğini ayrıntılı biçimde tarif eder. Çoklu ilaç kullanımı, yeni ortaya çıkan advers ilaç reaksiyonları, düşme, bilişsel bozulma, böbrek veya karaciğer fonksiyonlarında kötüleşme, tedavi hedeflerinin değişmesi (örneğin koruyucu tedaviden palyatif bakıma geçiş), yaşam beklentisinin kısalması, endikasyonun ortadan kalkması veya zayıflaması gibi durumlar deprescribing için güçlü sinyallerdir. Özellikle kırılgan yaşlılarda kan basıncının aşırı düşmesine yol açan yoğun antihipertansif tedavi, ileri yaşta primer koruma amacıyla sürdürülen statin tedavileri, demanslı hastalarda uzun süreli antipsikotik kullanımı ve gereksiz PPİ kullanımı rehberde sık vurgulanan alanlardır.
Rehberin merkezinde hasta merkezlilik ve paylaşımlı karar verme ilkesi yer alır. Deprescribing kararı verilirken yalnızca klinik parametreler değil; hastanın yaşam kalitesi, fonksiyonel durumu, bakım hedefleri, korkuları ve beklentileri de dikkate alınmalıdır. Özellikle yaşam beklentisi sınırlı, çoklu komorbiditeli ve frail hastalarda, agresif vaka yönetimi yerine ilaç yükünü hafifletmeye ve yaşam kalitesini artırmaya yönelik deprescribing stratejileri ön plana çıkar.
Kanıtlar, deprescribing’in doğru hasta grubunda ve uygun şekilde uygulandığında genel mortaliteyi artırmadığını; aksine düşme riskinde azalma, bilişsel durumda düzelme, ilaç-ilaç etkileşimlerinde ve hastaneye yatışlarda azalma, tedaviye uyum ve yaşam kalitesinde artış sağladığını göstermektedir. Aynı zamanda gereksiz ilaçların kesilmesi hem hasta hem de sağlık sistemi açısından önemli maliyet tasarrufu anlamına gelir.
Özetle deprescribing; yaşlı ve polifarmasili hastalarda güvenli, rasyonel ve hasta merkezli farmakoterapinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Deprescribing’i gündeme almak, uygun hastalarda gereksiz ilaçları azaltmak veya sonlandırmak artık bir “lüks” değil, iyi klinik uygulamanın ayrılmaz bir gereğidir. Australian deprescribing rehberi ise bu süreci tanımlayan, yapılandıran ve klinisyene somut adımlar sunan güncel bir yol haritası işlevi görmektedir.
Deprescribing (İlaç Arındırımı) için klinik örnekler:
1) 10 yıl PPİ kullanan hastanın 8 haftada ilaçsız duruma gelmesi
Bilimsel Dayanaklar (Kısa):
- PPİ deprescribing için tipik tapering süresi 4–12 hafta olarak belirtilir.
- Çalışmalarda uzun süreli PPİ kullanıcılarının %40–60’ı tamamen kesebilmektedir.
- Kronik PPİ kullanımının %40–65 oranında endikasyonsuz olduğu gösterilmiştir.
Uluslararası Rehber Örnekleri:
- Deprescribing.org (Kanada): PPİ kesme algoritması → 4–12 hafta tapering.
- NICE (UK): Gereksiz PPİ’leri 8–12 haftada azaltarak sonlandırma.
- Choosing Wisely (ABD/Avustralya): Uzun dönem PPİ’leri endikasyon yoksa kesiniz.
2) Yaşlı hastada benzodiazepin bağımlılığı ve düşme riskinin ortadan kalkması
Bilimsel Dayanaklar (Kısa):
- Benzodiazepinler yaşlılarda düşme riskini 1.5–2 kat artırır.
- Uzun süre kullanım bilişsel bozulma ve bağımlılıkla ilişkilidir.
- Dozu azaltarak kesme ile kesme başarı oranı %50–70 arasında rapor edilmiştir.
- CBT-I + tapering kombinasyonu, uyku için sonuçları belirgin iyileştirir.
Uluslararası Rehber Örnekleri:
- Canadian BZRA Deprescribing Guideline: 65 yaş üstünde benzodiazepinlerin kesilmesi önerilir.
- AGS Beers Criteria: Yaşlılarda benzodiazepinler potansiyel olarak uygunsuz ilaç olarak sınıflandırılır.
- NICE (UK): Uzun süreli sedatiflerin kademeli azaltılması önerilir.
3) Frajil yaşlıda aşırı antihipertansif tedavi ve düşmeler (Kırılgan yaşlı = Vücudu streslere karşı dayanıklılığı azalmış yaşlı birey
Frajil yaşlı bireyler: En yaygın ölçüt: Fried Frailty Criteria. 5 kriterden 3’ü varsa “frajil”, 1–2’si varsa “prefrajil” denir.
- Kilo kaybı
- Yavaş yürüme
- İskelet kas gücünde azalma
- Kendini güçsüz hissetme
- Fiziksel aktivitede azalma
Başka ölçekler de vardır (Clinical Frailty Scale, Edmonton Frail Scale vb.)
- İlaç yan etkilerine çok daha duyarlıdır
- Çoklu ilaç yükünü tolere edemez
- Antihipertansiflerin fazla düşürülmesiyle kolayca düşer
- Sedatif ilaçlarda deliryum riski çok daha yüksektir
- İlaç metabolizması yavaşlar → toksisite riski artar
Bu nedenle deprescribing (ilaç arındırımı) kılavuzları en çok frail yaşlılarda ilaç azaltımını vurgular.
Bilimsel Dayanaklar (Kısa):
- Frajil yaşlılarda sistolik tansiyonun 120 mmHg altında olması düşme ve senkop riskini artırır.
- Antihipertansif deprescribing çalışmaları tansiyonun büyük ölçüde stabil kaldığını göstermektedir.
- 80 yaş üstünde agresif kan basıncı kontrolü komplikasyonları artırabilir.
Uluslararası Rehber Örnekleri:
- Australian Deprescribing Guideline (2025): Frajil yaşlılarda antihipertansif deprescribing güçlü şekilde desteklenir.
- NICE (UK): Yaşlı ve kırılgan hastalarda daha geniş tansiyon hedefleri önerilir.
- ESC/ESH: 80+ yaşta bireyselleştirilmiş hedefler vurgulanır.
4) İleri yaşta statin kullanımının kesilmesi
Bilimsel Dayanaklar (Kısa):
- Primer korunmada statinlerin faydası 5–10 yılda ortaya çıkar.
- 80–90 yaş grubunda yaşam beklentisi içinde bu faydanın anlamlı olmayabileceği gösterilmiştir.
- Statin kesme çalışmaları, yaşam kalitesinde iyileşme ve kas semptomlarında azalma bildirmiştir.
Uluslararası Rehber Örnekleri:
- Choosing Wisely: Yaşam beklentisi sınırlı hastalarda statinlerin gözden geçirilmesi önerilir.
- Canadian Deprescribing Network: Frail + multimorbid hastalarda statin deprescribing desteklenir.
- NICE: 85 yaş üstünde statin kararları bireyselleştirilmelidir.
5) Yaşlı hastada yoğun antidiyabetik tedavi sonrası hipoglisemi
Bilimsel Dayanaklar (Kısa):
- Sulfonilüreler yaşlılarda majör hipoglisemi riskini belirgin artırır.
- HbA1c 6.0 civarında olan yaşlılarda sıkı kontrol zarar/fayda dengesini bozar.
- Tedaviyi sadeleştirmek hipoglisemi riskini azaltır ve fonksiyonel kapasiteyi artırır.
Uluslararası Rehber Örnekleri:
- ADA (ABD): 65+ yaş kırılgan bireylerde hedef HbA1c → 7.5–8.5.
- Canadian Deprescribing Guideline: Sıkı kontrolün deprescribing için en güçlü endikasyonlardan olduğu belirtilir.
- NICE: Yaşlı ve multimorbid hastalarda “tedaviyi gevşetme” önerilir.
6) Antikolinerjik yük ve konfüzyon–kabızlık döngüsü
Bilimsel Dayanaklar (Kısa):
- Antikolinerjik yük (ACB score) arttıkça düşme, bilişsel bozulma ve mortalite artar.
- Birçok çalışma ACB skoru ≥3 olan hastalarda ciddi yan etki riskinin 2–3 kat arttığını göstermiştir.
- Antikolinerjik deprescribing ile kognitif durumda iyileşme rapor edilmiştir.
Uluslararası Rehber Örnekleri:
- Beers Criteria: Antikolinerjik ilaçlar yaşlılarda uygunsuz ilaç listesinin üst sırasındadır.
- STOPP/START: Mesane antimuskarinikleri, TCA’lar ve sedatif antihistaminikler dikkatle değerlendirilmelidir.
- Australian Deprescribing Guideline: Antikolinerjik yük yüksekse deprescribing önerilir.
7) Gereksiz vitamin ve suplementlerin kesilmesi
Bilimsel Dayanaklar (Kısa):
- Vitamin D, multivitaminler, antioksidanlar ve bitkisel ürünlerin çoğu klinik fayda göstermemektedir.
- Çalışmaların önemli bölümü yaşlı bireylerde suplementlerin düşme riskini, mortaliteyi veya yaşam kalitesini iyileştirmediğini göstermiştir.
- Endikasyonsuz suplement kullanım oranı %30–60 arasındadır.
Uluslararası Rehber Örnekleri:
Choosing Wisely (ABD/AUS): Rutin multivitamin/antioksidan kullanımını önermiyor.
NICE: Suplementler ancak kanıtlanmış eksiklik varsa kullanılmalıdır.
Canadian Deprescribing Network: Suplement deprescribing’i destekler.
https://abimfoundation.org/what-we-do/choosing-wisely
https://www.deprescribingnetwork.ca/
https://www.australiandeprescribingnetwork.com.au/940-2/
https://www.nice.org.uk/guidance
https://www.escardio.org/Guidelines
https://professional.diabetes.org/standards-of-care/practice-guidelines-resources